• ¿Es hereditaria?

La artritis psoriásica y la psoriasis no se heredan directamente, es decir, no pasan de padres a hijos. Es la genética la que influye en la predisposición a padecer la enfermedad y sólo se desarrolla si se activa por algún acontecimiento o trastorno. Se calcula que sobre un 30% de los pacientes con psoriasis tiene antecedentes familiares con esta enfermedad.

Por tanto, los hijos de una persona con psoriasis y/o artritis psoriásica tienen más probabilidades de tener la enfermedad que aquellos hijos de personas sin psoriasis, pero no quiere decir que la vayan a tener obligatoriamente.

Por George Hodan

•  ¿Cómo se diagnostica?

La artritis psoriásica no se detecta por medio de una prueba de laboratorio y/o una radiografía diagnóstica específica. Cuando se realizan los análisis se encuentran pocos datos anormales, destacando alteraciones inespecíficas de la inflamación: la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) que están ligeramente elevadas. Puede haber una leve anemia, mientras que el nivel de ácido úrico en sangre puede estar alto. El factor reumatoide es negativo. Las radiografías cuando ya hay lesión articular son diferentes de las de otros tipos de artritis, pero al principio no se diferencian.

Por tanto, el diagnóstico es clínico y viene dado por las características especiales de la artritis (asimétrica, articulaciones interfalángicas distales, etcétera) en un paciente con psoriasis. Por ello debe establecerlo el especialista, es decir, el reumatólogo.

•  ¿Qué aparece antes la psoriasis o la artritis?

En el 85% de los casos la psoriasis aparece años antes que la artritis, sólo en un 5-10% de los pacientes la artritis precede a la psoriasis y en un 5-10% la aparición es simultánea.

•  ¿Cómo se comporta la enfermedad con el paso del tiempo?

En la mayoría de los enfermos la evolución suele ser buena. Tenemos varios factores que van a determinar la evolución y pronóstico de la enfermedad, entre los que se encuentran los factores genéticos, la extensión de la enfermedad, y el tiempo de evolución, como se ha indicado en el apartado “Curso y evolución”. Por suerte, un diagnóstico y tratamiento precoz consiguen una buena evolución y frenar el daño estructural y la discapacidad.

•  ¿Los problemas afectan? ¿Y el estrés?

Se sabe que ciertos factores externos, como el estrés psicológico y la ansiedad, pueden desencadenar o empeorar la sintomatología de la psoriasis cutánea. El estrés no puede por sí solo provocar psoriasis, puesto que la psoriasis es una enfermedad multifactorial en la que están implicados factores genéticos, ambientales e inmunológicos. No obstante, en muchos casos, la psoriasis aparece después de un acontecimiento estresante.

Además, tanto la artritis psoriásica como la psoriasis pueden causar estrés. Por un lado el dolor y la incapacidad funcional, generada por la afectación articular, pueden influir negativamente en la esfera emocional del paciente. Por otro lado, la piel juega un papel importante en las relaciones interpersonales, y las lesiones visibles, especialmente en manos y cara, e incluso lesiones no visibles en el área genital, propias de la enfermedad, pueden disminuir la autoestima, favorecer la ansiedad e incluso generar depresión.

Todas las técnicas y actividades físicas y mentales que ayuden para disminuir el estrés pueden resultar beneficiosas para la enfermedad.

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  Por Petr Kratochvil

  ¿Qué hábitos influyen directamente en el desarrollo de la enfermedad? 

Como se ha indicado en el apartado “dieta”,  un reciente estudio ha demostrado en pacientes con psoriasis, que una baja adherencia a la dieta mediterránea, y un bajo consumo en pescado y aceite de oliva  se asocia a mayor severidad de la psoriasis. En artritis psoriásica por ahora no se han realizado estudios.

Además la dieta mediterránea se asocia a menor índice de obesidad abdominal y ha demostrado disminuir el riesgo cardiovascular (Estudio PREDIMED), lo cual tiene un papel crucial en los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica.

En referencia a otras dietas, no hay datos concluyentes, excepto en lo que se refiere a las dietas sin gluten, que pueden ser beneficiosas en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica asociada a celiaquía y/o hipersensibilidad al gluten.

•  ¿Se puede hacer ejercicio físico y deporte? ¿cuáles?

Sí, por supuesto. Es importante mantenerse físicamente activo, realizando ejercicio físico. Es un pilar básico del tratamiento en la artritis psoriásica, pues mejora la función física, la sensación global de bienestar y la flexibilidad. Otros posibles efectos beneficiosos del ejercicio son:

•  Mantener y mejorar la calidad del hueso, el músculo y las articulaciones.
•  Disminuir el dolor y la rigidez.
•  Reducir la tensión arterial y el sobrepeso, mejorar el perfil lipídico y la composición corporal y disminuye el riesgo cardiovascular.
• Mejora la depresión, ansiedad y la calidad del sueño.
• Los datos apoyan la recomendación de ejercicio físico de forma rutinaria a todos los pacientes con artritis psoriásica. El programa de ejercicio físico debe enfatizar en la práctica de ejercicio aeróbico de bajo impacto, respiratorios, fortalecimiento de los músculos y flexibilidad.

La indicación de un tipo u otro de ejercicio, técnica o programa, va a depender de varios factores:

• La enfermedad: difiere en si la afectación predominante y/o más discapacitante es la afectación articular periférica o de la columna. También dependerá del estadio de afectación a nivel de columna (inicial, intermedio o avanzado en el cual existe ya anquilosis de la columna) .En fases iniciales se recomienda un programa de ejercicio aeróbico. Cuando el paciente asocia limitación parcial de la movilidad se deben añadir ejercicios de estiramiento. En los casos que progresan a anquilosis se pueden combinar ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento.
• El paciente: ya que varía según la edad, gustos, preferencias y motivación, entre otros factores.
• Recursos disponibles.

Por todo ello se deberá individualizar cada indicación. El reumatólogo y/o rehabilitador y/o fisioterapeuta puede ayudar a diseñar y mantener un programa de ejercicio adecuado.

Se ha visto que los programas de ejercicios realizados en grupo son más eficaces que los ejecutados en domicilio sin supervisión, aunque siempre es mejor que el sedentarismo. Las asociaciones de pacientes y los grupos de autoayuda son útiles en este aspecto.

Se debe tener en cuenta que los efectos positivos del ejercicio tardan en aparecer entre dos y tres meses, y que el beneficio se pierde si se abandona durante periodos largos (superior a dos meses).

En cuanto al tipo de deporte más recomendable dependerá del estadio de la enfermedad, de si existe algún tipo de limitación en las extremidades inferiores por la enfermedad y de si ha realizado o no previamente actividad deportiva. Sin embargo, en términos generales se recomiendan los deportes que favorecen una buena postura y el estiramiento del tronco, como caminar, senderismo, natación, esquí de fondo, etcétera. En casos con anquilosis en columna se deben evitar los deportes de alto impacto por el riesgo de fracturas. El ciclismo y la bicicleta estática también se recomienda salvo si existe cifosis importante.

•  ¿Cómo disminuir el cansancio o fatiga?

La fatiga parece estar asociada con el nivel de actividad de la enfermedad, la capacidad funcional, el estado de bienestar general y el nivel de salud mental en estos pacientes.

Se puede reducir con la práctica de ejercicio físico regular y con un buen control de la inflamación de la enfermedad mediante la combinación de terapias no farmacológicas y terapias farmacológicas.

Por Anna Langova

• ¿Cómo afectan los tratamientos al embarazo?, ¿con cuanta antelación hay que interrumpirlos?

Los pacientes en edad fértil (tanto hombres como mujeres) deben ser informados de los posibles efectos de los tratamientos en relación al embarazo, y lactancia.

1. Los antinflamatorios no esteroideos (AINE): en humanos no incrementan el riesgo de malformaciones fetales durante el primer trimestre de gestación. Sin embargo en el tercer trimestre se han descrito casos de cierre precoz del ductus arterioso, empeoramiento función renal, hipertensión pulmonar  y trastornos de la homeostasis. Por estos motivos es preferible evitar la toma de AINE en el último trimestre. En los casos en los que sea necesario, se usará AINEs de vida media corta (ibuprofeno o ketoprofeno) y debe suspenderse la administración entre seis y ocho semanas antes del parto, preferiblemente en la semana 32. Asimismo, en la lactancia, la toma del AINE deberá coincidir con la toma del lactante.
2. Tratamiento con corticoesteroide (GC): es importante recordar que algunos de ellos, como la prednisona o metilprednisolona, apenas atraviesan la barrera placentaria, mientras que con otros, como la dexametasona y betametasona, sucede lo contrario. No se han descrito efectos teratogénicos mayores con estos fármacos durante el primer trimestre; pero sí que se pueden asociar a otros efectos tóxicos dependientes del tipo, dosis, y tiempo de uso del GC. Por ello, durante el embarazo se recomienda utilizar los corticoesteroides en casos justificados, de forma controlada, evitando dosis altas (especialmente en el primer trimestre). En la lactancia, si se requieren dosis altas de corticoesteroides, se sugiere amamantar cuatro horas después de la última dosis.
3. La salazopirina (SSZ): no se ha observado que aumente la morbi-mortalidad fetal, por lo que se ha considerado segura durante el embarazo. Se recomienda utilizar SSZ (dosis 2 gr/día) durante el embarazo y lactancia de forma controlada y en casos justificados, así como suspenderla durante un ciclo menstrual completo en las mujeres, previo a la concepción (si no se considera necesaria durante el embarazo), y entre dos y tres meses antes de la concepción en varones, por disminuir la fertilidad.
4. El metotrexate: está totalmente contraindicado en el embarazo por ser teratogénico. Por ello se deben usar medidas anticonceptivas durante el tratamiento, tanto en hombres como mujeres, y suspender el tratamiento entre tres y seis meses antes de la concepción. Se ha detectado la presencia de metotrexato en la leche humana, por lo que también está contraindicado durante la lactancia.
5. La leflunomida (LEF): tiene graves efectos teratógenos, está contraindicada en el embarazo. Se recomienda instaurar medidas de anticoncepción antes de iniciar el tratamiento, tanto en mujeres como hombres. Si se produce un embarazo y/o un varón desea tener hijos, se recomienda la suspensión inmediata de la medicación e instaurar tratamiento con colestiramina 8 gr/3 veces al día durante 11 días, hasta comprobar que los niveles plasmáticos de LEF sean inferiores a 0,02 mg/l en dos determinaciones seriadas en un intervalo de dos semanas. Después se debe esperar tres meses antes de la concepción. En la lactancia, no existen datos en humanos, pero dado que potencialmente puede producir graves trastornos en el lactante se desaconseja su uso en la misma.
6. La ciclosporina: los principales datos de los  que se dispone están basados en embarazadas receptoras de trasplantes. En este grupo de mujeres, la mayoría de embarazos y partos se han desarrollado sin problemas. Sin embargo, se ha observado una mayor incidencia de partos prematuros y recién nacidos de bajo peso. En pacientes no trasplantadas, la experiencia es menor, se recomienda valorar individualmente el uso de ciclosporina durante el embarazo, reservándolo para aquellos casos en los que el beneficio de la terapia supera claramente los posibles efectos tóxicos.La ciclosporina pasa a la leche materna, y puede producir efectos adversos en el lactante. Se recomienda suspender la lactancia durante el tratamiento.
7. Las terapias biológicas: no se recomiendan durante el embarazo y la lactancia. En los estudios realizados en animales con terapias biológicas no se observaron efectos dañinos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo posnatal. Sin embargo, no existen datos definitivos sobre lo que ocurre en las personas, y dado que se trata de medicamentos capaces de pasar la barrera placentaria no se recomienda su administración en mujeres embarazadas, excepto en casos en los que el beneficio de la terapia supera claramente los posibles efectos tóxicos. En caso que la paciente desee quedarse embarazada siempre debe comunicárselo a su reumatólogo para poder suspender la terapia biológica antes de la fecundación. El periodo de suspensión varía según la vida media de cada tratamiento biológico, desde un mes hasta 3, 5 ó 6 meses, siendo el reumatólogo el que indicará cómo actuar correctamente en cada caso. No se sabe si las terapias biológicas pasan a la leche materna ni si es absorbido por el lactante por vía oral, pero es aconsejable evitar su administración en las mujeres con psoriasis y artritis psoriásica que quieran hacer lactancia materna.

•  Durante el tratamiento con biológico, ¿está contraindicada la exposición al sol?

En los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica en tratamiento con biológicos (terapias anti- TNF alpha), se recomienda protección solar con pantalla completa, evitar una exposición solar intensa y revisión dermatológica semestral-anual, por el mayor riesgo de cáncer piel no melanoma en este grupo de pacientes.

•  ¿Cómo impacta la enfermedad en el mundo laboral?

Según el tipo de trabajo, la intensidad de la enfermedad y de lo controlada que esté, puede ser motivo de baja laboral transitoria mientras se espera la mejoría con el tratamiento. En ocasiones, si ya existe daño articular y limitación funcional, puede llegar a ser motivo de invalidez permanente.