1. Tratamientos NO farmacológicos

Medidas generales:

Es recomendable en el paciente con artritis psoriásica:

• Abandone el tabaquismo.
• Evite tomar alcohol.
• Evite el sobrepeso /obesidad.
• Evite la posible depresión o desánimo frecuente.

Reposo y ejercicio físico:

El reposo relativo es importante cuando la artritis psoriásica está activa y las articulaciones duelen, están rígidas e inflamadas. El descanso ayuda a disminuir la fatiga y la inflamación durante los episodios agudos. En estas fases la actividad muscular es fundamental para evitar la atrofia, ya que musculatura protege la articulación y permite su movimiento. La atrofia de la misma facilita la deformación y la incapacidad articular. La fisioterapia y la recuperación funcional son imprescindibles para lograr conseguir este objetivo.

Los ejercicios isométricos (contracciones musculares sin movilizar la articulación), que ayudan a no perder fuerza y soslayan el movimiento de la articulación, son los más adecuados para las articulaciones dolorosas e inflamadas. Se recomienda: Duración: 6 segundos de contracción, 20 segundos de reposo. Frecuencia: 2 veces/día en fase aguda de inflamación. 5-10 veces/día a medida que disminuya la inflamación.

Cuando la actividad de la artritis psoriásica es baja o nula, el ejercicio físico es un pilar básico del tratamiento porque mejora la función física, la sensación global de bienestar y la flexibilidad. Además aporta otros beneficios, como son mantener y mejorar la calidad del hueso, el músculo y las articulaciones; disminuir el dolor y la rigidez; reducir la tensión arterial y el sobrepeso, al mejorar el perfil lipídico y la composición corporal, y disminuir el riesgo cardiovascular; y mejora el estado anímico previniendo la depresión, la ansiedad y favoreciendo la calidad del sueño.

Por Anna Langova

Los datos apoyan la recomendación de ejercicio físico de forma rutinaria a todos los pacientes con artritis psoriásica.

El programa de ejercicio físico debe enfatizar en la práctica de ejercicio aeróbico de bajo impacto, respiratorios, fortalecimiento de los músculos y flexibilidad.

La indicación de un tipo u otro de ejercicio, técnica o programa, va a depender de varios factores:

• La enfermedad: difiere en si la afectación predominante y/o más discapacitante es la afectación articular periférica o de la columna. También dependerá del estadio de afectación a nivel de columna (inicial, intermedio o avanzado en el cual existe ya anquilosis de la columna). En fases iniciales se recomienda un programa de ejercicio aeróbico. Cuando el paciente asocia limitación parcial de la movilidad se deben añadir ejercicios de estiramiento. En los casos que progresan a anquilosis se pueden combinar ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento.
• El paciente: ya que varía según la edad, gustos, preferencias y motivación, entre otros factores.
• Recursos disponibles.

Por todo ello se deberá individualizar cada indicación. El reumatólogo y/o rehabilitador y/o fisioterapeuta puede ayudar a diseñar y mantener un programa de ejercicio adecuado.

Se ha visto que los programas de ejercicios realizados en grupo son más eficaces que los ejecutados en domicilio sin supervisión, aunque siempre es mejor que el sedentarismo. Las asociaciones de pacientes y los grupos de autoayuda son útiles en este aspecto.

Se debe tener en cuenta que los efectos positivos del ejercicio tardan en aparecer entre dos y tres meses, y que el beneficio se pierde si se abandona durante periodos largos (superior a dos meses).

En cuanto al tipo de deporte más recomendable dependerá del estadio de la enfermedad, de si existe algún tipo de limitación en las extremidades inferiores por la enfermedad y de si ha realizado o no previamente actividad deportiva. Sin embargo, en términos generales se recomiendan los deportes que favorecen una buena postura y el estiramiento del tronco, como caminar, senderismo, natación, esquí de fondo, etcétera. En casos con anquilosis en columna se deben evitar los deportes de alto impacto por el riesgo de fracturas. El ciclismo y la bicicleta estática también se recomienda salvo si existe cifosis importante.

Terapia ocupacional

Consiste en adaptar o adaptarse lo mejor posible a la enfermedad y sus consecuencias en la vida cotidiana. La terapia ocupacional juega un importante papel en instruir al paciente sobre cómo proteger las articulaciones y evitarles lesiones, de cómo usar las férulas de muñecas y manos así como las plantillas y el tipo de calzado. Se debe incidir en el área sensorial a fin de disminuir el dolor y las alteraciones sensitivas, y en el área cognitiva manteniendo las capacidades intelectuales y aplicando técnicas de cuidado articular. También se debe trabajar en el área psicológica socio-familiar, en el área de las actividades de la vida diaria para lograr una independencia del enfermo, en el área de la productividad para que pueda realizar su profesión y en el área del ocio como medio de expresión, distracción, socialización y mantenimiento de la autoestima.

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2. Tratamiento farmacológico

Al ser una enfermedad heterogénea es imprescindible identificar el tipo de afectación de la artritis psoriásica (de la piel, extremidades, columna, dactilitis y/o entesitis), la gravedad de la misma y la respuesta previa a otros tratamientos, para optimizar adecuadamente el tratamiento.

Por George Hodan

Siempre va a ser un tratamiento individualizado y consensuado por médico y paciente

Es importante saber que, aunque no existe por el momento un tratamiento curativo, sí hay tratamientos muy eficaces que permiten:

• Reducir o eliminar el dolor y la inflamación.
• Mejorar la limitación de los movimientos y la función articular.
• Evitar el daño articular y la progresión de la enfermedad.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.

Dentro de los tratamientos farmacológicos encontramos:

• Tratamientos tópicos: en la psoriasis cutánea existen tratamientos tópicos a base de corticoesteroides en pomada, para las formas más leves de la enfermedad. Pero en la artritis psoriásica no funciona ningún tratamiento de estas características, incluida la fototerapia.
• Los antiinflamatorios (AINE): son medicamentos que producen un rápido alivio del dolor sobre todo a nivel de la columna, así como de la rigidez. Por ello son el tratamiento de elección en todas las formas de artritis psoriásica con afectación de columna. Puesto que la mayoría de los pacientes tiene dolor nocturno, se debe recomendar un AINE al acostarse, aunque es frecuente que el paciente precise una dosis adicional por la mañana. Existe evidencia de las posibles ventajas en cuanto a disminuir la progresión radiográfica del AINE, con su administración continúa frente a demanda. No obstante a nivel individual, es importante evaluar los riesgos añadidos, principalmente digestivos y cardiovasculares. En la práctica clínica se suele restringir el uso continuo a la fase activa de la enfermedad. También son eficaces para el tratamiento de los pacientes con artritis psoriásica con afectación periférica leve, en la entesitis y en la dactilitis. En los casos que no hay respuesta, se debe recurrir a los fármacos modificadores de la enfermedad y /o terapias biológicas según cada caso. En cuanto a los efectos secundarios, los AINE aumentan el riesgo de sangrado digestivo, lo que puede reducirse con el uso de gastroprotectores. También se han asociado a toxicidad cardiovascular, renal y hepática, entre otros. Hay que señalar que existen casos aislados en pacientes con psoriasis en los que ha habido un empeoramiento de las lesiones cutáneas al iniciar tratamiento con AINE, aunque no es un problema relevante. No se deben tomar juntos dos antinflamatorios diferentes.
• Los corticoesteroides: En cuanto a su uso por vía oral o intravenosa debe reservarse para pacientes específicos con artritis grave (cinco o más articulaciones periféricas afectadas) durante el menor tiempo posible y con la dosis mínima, por el riesgo de provocar un brote cutáneo al cesar la terapia. De la misma manera, las infiltraciones locales con corticoesteroides pueden ser beneficiosas en pacientes con mono u oligoartritis, entesitis o dactilitis. En cuanto a los tipos de efectos adversos destacar:

o  Cardiovasculares (dislipemia, edema, disfunción cardiaca o renal, hipertensión arterial).

o   Gastrointestinales (enfermedad péptica, pancreatitis).

o   Psicológicos (cambios de humos, psicosis).

o   Endocrinológicos (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus).

o   Dermatológicos (atrofia cutánea, acné, hirsutismo, alopecia).

o   Musculoesqueléticos (osteoporosis, osteonecrosis, miopatía).

o   Oftalmológicos (glaucoma, catarata).

Por Vera Kratochvil

• Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME): Se denominan así al grupo de medicamentos utilizados para disminuir o inhibir la inflamación y frenar la actividad de la enfermedad, logrando en un porcentaje significativo de pacientes una importante mejoría de la enfermedad. Se utilizan en casos de artritis psoriásica moderada-grave, o refractaria a los AINEs. Estos fármacos actúan lentamente y, en ocasiones, su eficacia no es evidente hasta tres o seis semanas de iniciar el tratamiento, aunque a veces pueden tardar hasta tres o cuatro meses. Lo habitual es administrarlos conjuntamente con los antiinflamatorios. Sus efectos adversos son más complejos que los de los antiinflamatorios y pueden ser severos, por lo que requieren una vigilancia clínica y analítica frecuente. Entre los fármacos modificadores de enfermedad se encuentran el metotrexato, la sulfasalazina, la leflunomida y la ciclosporina A. El metotrexato y la leflunomida son los más utilizados, siendo el primero el más frecuente por realizar un mayor efecto sobre las lesiones cutáneas. La sulfasalacina se utiliza de forma muy esporádica, pues su efecto articular es modesto y no tiene efecto alguno sobre la afectación cutánea. La ciclosporina tiene gran eficacia cutánea y poca eficacia articular. Puede usarse sola o combinarse con otros FAMEs y con la terapia biológica.

1. Metotrexato: es eficaz para el control de la psoriasis, la artritis psoriásica periférica, la dactilitis y la entesitis refractaria. No es eficaz en las formas de afectación de la columna. En la artritis psoriásica puede administrarse sólo o asociado a otros fármacos, incluidos los antiinflamatorios y las terapias biológicas. Su administración puede ser oral, subcutánea o intramuscular; siendo las dos primeras las posologías más utilizadas. Debe pautarse semanalmente (dosis única, un solo día de la semana) se usa desde 7,5-10mg/semana de inicio y hasta 25-30mg/semana, en pacientes que por su agresividad no responden a dosis menores. Su toxicidad disminuye con la asociación de ácido fólico (administración semanal de un comprimido 48 horas después de la última toma de metotrexato), por lo que siempre se debe asociar. Tiene una rapidez de acción entre cuatro y ocho semanas .La mayoría de los eventos adversos del metotrexato, a las dosis comúnmente utilizadas, son en forma de trastornos gastrointestinales (pesadez de estómago, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, diarrea) o mucocutáneos (ulceras orales), no son graves y suelen ser bien tolerados, al igual que las infecciones asociadas. Los efectos más relevantes son la toxicidad hepática, hematológica y pulmonar, son poco frecuentes, pero aun así se requiere una vigilancia clínica y analítica frecuente por su médico. Debe evitarse el uso de bebidas alcohólicas mientras se produce la administración de metotrexato dado que puede elevar las enzimas hepáticas, produciendo hepatotoxicidad. Es un fármaco teratogénico, por lo que las mujeres en edad fértil deben seguir un método anticonceptivo eficaz durante su utilización; así como los varones que lo toman respecto a sus parejas.
2. Sulfasalazina: es eficaz en aquellos pacientes con artritis periférica y dactilitis. Sin embargo, no se ha visto efecto beneficioso en las formas axiales, ni en la entesitis. Se administra por vía oral, y se suele comenzar con una dosis de 500 mg / día y aumentar 500 mg cada semana, hasta llegar a la administración de 2 gramos / día en dosis repartida. Si el reumatólogo considera que su mejoría es insuficiente, se puede aumentar la dosis hasta 3 gramos al día. Tiene una rapidez de acción de entre cuatro y ocho semanas. La mayoría de los efectos secundarios aparecen durante el primer año de tratamiento y, sobre todo, durante los tres primeros meses. Los efectos digestivos son los más frecuentes, pero los más leves. Puede aparecer dolor abdominal, nauseas, vómitos y disminución de apetito, que se pueden acompañar de sensación de mareo e inestabilidad. Se controlan subiendo la dosis lentamente como se ha explicado anteriormente, disminuyendo la dosis o suspendiendo el fármaco temporalmente. Las alteraciones mucocutáneas son las segundas en frecuencia y son reacciones alérgicas, surgiendo con erupción o rash, picor, urticaria y úlceras en la boca, que pueden mejorar o incluso desaparecer con un programa de desensibilización en el que se administran dosis bajas del producto durante varias semanas. Excepcionalmente se producen reacciones cutáneas más graves que obligan a suspender definitivamente el medicamento. En los varones puede causar una disminución del número de espermatozoides, que cede al disminuir la dosis o al suspender el fármaco temporalmente. Otro efecto que no debe asustar al paciente es el color anaranjado de la orina. Los efectos más relevantes son la toxicidad hepática, hematológica y pulmonar, son poco frecuentes, pero aun así se requiere una vigilancia clínica y analítica frecuente por su médico. Debe evitarse el uso de bebidas alcohólicas mientras se produce la administración de sulfasalazina dado que puede elevar las enzimas hepáticas, produciendo hepatotoxicidad. Se recomienda utilizar SSZ (dosis 2 gr/día) durante el embarazo y lactancia de forma controlada y en casos justificados, así como suspenderla durante un ciclo menstrual completo en las mujeres previo a la concepción (si no se considera necesaria durante el embarazo), y dos o tres meses antes de la concepción en varones, por disminuir la fertilidad.
3. Lefunomida: es eficaz en la artritis periférica, dactilitis y valorar en casos de entesitis refractarias. No se ha visto efecto beneficioso en las formas axiales. Se toma por vía oral. La dosis habitual es de 20 mg/día, aunque en determinados casos, si existe intolerancia o en pacientes en remisión para mantener la remisión, puede administrarse a dosis de 10 mg/día. Tiene una rapidez de acción similar al metotrexato, entre cuatro y ocho semanas. Suele tomarse en monoterapia, si bien puede administrarse también en combinación con otros FAMEs e incluso tratamientos biológicos. Entre los efectos secundarios pueden surgir diarreas, nauseas, vómitos, pérdida de apetito, úlceras en la boca, dolor de estómago, aumento tensión arterial, mareo, debilidad, hormigueos, caída de pelo, reacciones en la piel como eczemas o sequedad. La alteración de los enzimas hepáticos es otro posible efecto secundario que obliga a monitorizar el tratamiento. Por ello debe evitarse el uso de bebidas alcohólicas mientras se produce toma leflunomida. Tiene graves efectos teratógenos, está contraindicada en el embarazo. Se recomienda instaurar medidas de anticoncepción antes de iniciar el tratamiento, tanto en mujeres como hombres.
4. Ciclosporina: es muy eficaz para la psoriasis cutánea y tiene un efecto más modesto en artritis periférica. Se administra por vía oral, en dos dosis al día. La toma cada 12 horas se recomienda que sea lo más estricta posible y que ambas se tomen a la misma hora cada día. Este fármaco se dosifica en relación al peso corporal, entre 2,5-4 mg/kg/día. Los efectos adversos más frecuentes de la ciclosporina se producen con dosis altas y generalmente son transitorios. Los principales efectos secundarios del tratamiento con ciclosporina, que deben vigilarse con mayor frecuencia, son la hipertensión arterial y la insuficiencia renal. Por ello requieren una vigilancia clínica y analítica frecuente por su médico. Otros efectos secundarios son aumento del tamaño de las encías, crecimiento del vello corporal, temblor, dolor de cabeza, síntomas digestivos, etcétera. Estos efectos adversos generalmente desaparecen al disminuir la dosis o retirar el fármaco. Debe evitarse el uso de bebidas alcohólicas mientras se tome el fármaco. Se recomienda valorar individualmente el uso de ciclosporina durante el embarazo, reservándolo para aquellos casos en los que el beneficio de la terapia supera claramente los posibles efectos tóxicos. No se recomienda su uso durante la lactancia.
5. Apremilast: es el primer inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) indicado para la psoriasis y la artritis psoriásica. Se trata del primer tratamiento oral en 20 años que recibe la aprobación para pacientes con psoriasis y el primer tratamiento oral en los últimos 15 años que recibe la aprobación para artritis psoriásica, además de ser el primer medicamento desarrollado específicamente para artritis psoriásica. Es una nueva opción terapéutica cuya eficacia ha sido probada en diversos ensayos clínicos. Apremilast ha demostrado que reduce significativamente los principales síntomas de estas dos enfermedades, mejorando la calidad de vida de las personas que las padecen. Solo o en combinación con otros medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs), está indicado para el tratamiento de la artritis psoriásica activa en pacientes adultos que han tenido una respuesta inadecuada o han presentado intolerancia al tratamiento previo con un FAME.

• Tratamientos biológicos: están indicados en aquellos casos de artritis psoriásica moderada- grave que no responden a los fármacos anteriores o bien que estén contraindicados. Las terapias biológicas son proteínas muy similares a las humanas, producidas con biología molecular, que actúan específicamente bloqueando receptores celulares y citoquinas (moléculas que intervienen en la inflamación). Con esta acción bloquean la respuesta inmunológica errónea celular que ocurre en estas enfermedades. Actualmente en España los tratamientos biológicos disponibles y aprobados para el tratamiento de la artritis psoriásica son:

1. Tratamientos anti-TNF alpha: bloquean el TNF-alfa (factor de necrosis tumoral). Son eficaces al disminuir o eliminar la inflamación tanto en pacientes con psoriasis como con afectación articular periférica, axial, entesitis y dactilitis. También frenan el daño estructural articular en las formas con afectación periférica. Los efectos beneficiosos pueden observarse ya a las dos semanas. Existen cinco tratamientos anti-TNF alpha aprobados, la elección de uno u otro dependerá del criterio médico y las manifestaciones y circunstancias particulares de cada paciente: infliximab (comercializado como Remicade, es un anticuerpo monoclonal quimérico, que se administra en el hospital de día médico del hospital, en forma de perfusión intravenosa); etanercept (comercializado como Enbrel, es una proteína de fusión recombinante humana compuesta de una porción de una inmunoglobulina humana unida a dos receptores del TNF; se administra a través de inyección subcutánea ); adalimumab (comercializado como Humira, es un anticuerpo monoclonal humano que actúa bloqueando la actividad del TNF. Es administrado por inyecciones subcutáneas que el propio paciente aprende a colocarse); golimumab  (comercializado como Simponi, es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 recombinante que actúa bloqueando la actividad del TNF. Su administración es subcutánea); y certolizumab (comercializado como Cimzia, que neutraliza el TNF alfa humano. Se administra como inyección subcutánea). Los tratamientos anti-TNF provocan una inmunosupresión selectiva y controlada, por ello deben tenerse ciertas precauciones, como son descartar tuberculosis latente o activa antes de iniciar el tratamiento, por si fuera necesario realizar tratamiento profiláctico; descartar la presencia de hepatitis activa por virus de la hepatitis B o C e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); confirmar que no existe alergia al principio activo o excipientes; infecciones activas; tumores; insuficiencia cardiaca grave y enfermedad neurológica desmielinizante, como la esclerosis múltiple; y no se recomiendan durante el embarazo y la lactancia. Además requieren una vigilancia clínica y analítica por su médico. Entre los efectos adversos leves más frecuentes, se encuentran : 1) reacciones locales en el punto de la inyección (eritema, dolor local, edema) con los de administración subcutánea; 2) reacciones infusionales con Infliximab consistentes en síntomas inespecíficos como fiebre, escalofríos, dolor torácico, hipertensión o hipotensión, picor/urticaria, cefalea, sinusitis, rinitis y sintomatología cardiorrespiratoria; 3) infecciones, siendo las más frecuentes en vías respiratorias altas; 4) así como otros efectos: dolor de cabeza, rinitis, dolor abdominal y molestias digestivas.

2. Ustekinumab: comercializado como Stelara. . Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1 que inhibe la interleucinas 12 y 23 implicadas en la patogenia de la enfermedad. Debido a la unión de ustekinumab a la subunidad p40 que comparten la IL-12 y la IL-23, ustekinumab puede ejercer su efecto clínico tanto en psoriasis como en artritis psoriásica a través de la interrupción de las vías de las citoquinas Th1 y Th17, que son centrales en la patología de estas enfermedades. Se administra de forma subcutánea en 4 administraciones al año. Ustekinumab ha demostrado mejorar los signos y síntomas, la función física y la calidad de vida asociada a la salud, y reduce la tasa de progresión del daño articular periférico en los pacientes adultos con artritis psoriásica activa. Es eficaz en el control de todos los dominios de la artritis psoriásica incluyendo la entesitis y la dactilitis y las respuestas se mantienen a largo plazo. Es eficaz en la mejoría de las manifestaciones de la artritis axial y periférica así como en las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. También se ha demostrado una disminución estadísticamente significativa en la tasa de progresión del daño estructural de la enfermedad. Ustekinumab puede aumentar el riesgo de infecciones y reactivar las infecciones latentes. Se pedirá precaución cuando se valore la administración de Ustekinumab a pacientes con alguna infección crónica o antecedentes de infecciones recurrentes. Se recomienda no administrar vacunas de virus vivos o bacterias vivas durante el tratamiento con Ustekinumab, ni su uso durante el embarazo y la lactancia.