3.1 Generalidades
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, por lo que es común que a lo largo de su evolución se presenten diversos tipos de complicaciones. Junto a las complicaciones propias de la enfermedad, existen los denominados «trastornos asociados», una serie de alteraciones que, por una u otra razón, no sólo resultan más frecuentes en las personas con AR que en la población general, sino que también conllevan un riesgo añadido para la salud.
Las complicaciones y trastornos asociados más destacables son las infecciones, la amiloidosis, la osteoporosis y la consecuente predisposición a sufrir fracturas, la aterosclerosis y el síndrome de Sjögren. A su manera, cada uno de ellos contribuye a la larga lista de manifestaciones que pueden experimentar las personas con AR y representa un nuevo impacto negativo en su calidad de vida.
En los controles periódicos, los facultativos orientan a sus pacientes en la prevención de estas complicaciones y toman las medidas necesarias para detectarlas y tratarlas lo antes posible. Es muy importante que las personas con AR reconozcan los síntomas y signos cuya aparición pueda relacionarse con una situación potencialmente grave y requiera una pronta consulta con el médico, entre ellos:
- Dificultad para respirar.
- Deposiciones de color muy oscuro o negruzco.
- Fiebre persistente sin causa identificada.
- Agrandamiento de los ganglios linfáticos (bultos en cuello, ingles, etc.)
- Aparición de erosiones en la piel y/o boca.
- Inflamación mucho mayor y repentina en una sola articulación.
- Tumefacción súbita de la rodilla y de la pierna.
- Imposibilidad repentina para extender uno o más dedos de la mano.
- Dificultad para levantar la parte anterior del pie al caminar.
- Oscurecimiento de los dedos de las manos o de los pies.
- Pérdida del control de esfínteres.
3.2 Infecciones
Las infecciones son enfermedades provocadas por una gran diversidad de microorganismos, tales como bacterias, virus u hongos. Las personas con AR están especialmente predispuestas a sufrir algunas enfermedades infecciosas, en parte por las lesiones articulares y extraarticulares que la caracterizan, pero también por el efecto de los medicamentos inmunosupresores empleados en el tratamiento de la enfermedad, los cuales disminuyen la capacidad de defensa contra los microorganismos.
Entre los procesos infecciosos que pueden afectar de forma especial a las personas con AR, destacan la artritis infecciosa y las infecciones pulmonares.
Artritis infecciosa
La infección de una articulación ocurre aproximadamente en el 0,3-3% de las personas con AR y es más frecuente en las fases avanzadas, en las personas que presentan nódulos subcutáneos y en las que reciben tratamiento con inmunosupresores. En la mayoría de los casos, la infección es provocada por una bacteria conocida como estafilococo dorado (Staphylococcus aureus).
La infección puede afectar a cualquier articulación, aunque es más habitual que ocurra en una rodilla, y se advierte por una exacerbación de la tumefacción y del dolor articular, así como por el enrojecimiento de la piel que la recubre.
Infecciones pulmonares
Aparte de las infecciones más o menos banales que pueden afectar a los pulmones, como los resfriados y la gripe, las personas con AR que reciben tratamiento con fármacos inmunosupresores tienen un riesgo especial de sufrir una infección oportunista, es decir, que se desarrolla cuando el germen causal encuentra una circunstancia que favorece su proliferación, como una disminución de la actividad del sistema inmunitario.
Una de ellas es la tuberculosis, que evoluciona muy lentamente y suele manifestarse por malestar general, fiebre ligera, dolor de cabeza, pérdida del apetito, tos y dificultad para respirar.
Otra, más rara pero más grave, es la neumonía causada por un microorganismo denominado Pneumocystis carinii, que en las personas con AR tratadas con inmunosupresores suele irrumpir de forma brusca, con fiebre elevada, dificultad para respirar, malestar general y debilidad muscular.
3.3 Amiloidosis
La amiloidosis es una enfermedad de causa desconocida que se caracteriza por el depósito y acumulación de una sustancia similar al almidón (sustancia amiloide) en diversos órganos, como los riñones, el hígado y el bazo.
Se estima que alrededor del 10% de las personas con AR de larga evolución presentan depósitos de sustancia amiloide, en particular en los riñones. Aunque en la mayor parte de los casos esta complicación es asintomática, a veces se manifiesta por la presencia de proteínas en la orina, la cual en consecuencia está más espumosa de lo normal. Además, en las fases avanzadas, la amiloidosis puede conducir a una insuficiencia renal.
Los facultativos solicitan con regularidad análisis de orina, en los que se puede detectar indicios que hacen pensar en esta complicación. El tratamiento de la amiloidosis consiste básicamente en extremar el control de la inflamación consustancial a la AR, porque se ha visto que cuanto más intensa y prolongada es la inflamación, más rápido evoluciona la amiloidosis. No obstante, a veces se indica un tratamiento especial, consistente en la administración de los denominados agentes alquilantes.
3.4 Osteoporosis y fracturas
La osteoporosis consiste en una disminución de la densidad ósea, motivo por el cual los huesos son más frágiles y propensos a las fracturas. La pérdida de densidad ósea constituye, hasta cierto punto, un proceso natural del envejecimiento, pero en la osteoporosis este proceso se inicia antes de lo normal y es mucho más acusado.
En la población general, la osteoporosis es más frecuente en las mujeres (especialmente a partir de la menopausia), en personas con antecedentes familiares del trastorno, en los individuos de bajo peso corporal, en quienes siguen una dieta pobre en calcio (escasa en lácteos y derivados), en los fumadores y en los adictos a bebidas alcohólicas. Pero en la AR, además de las circunstancias mencionadas, la osteoporosis es propiciada por la propia actividad de la enfermedad, por la inmovilidad o escasa actividad física y, muy en particular, por el tratamiento con corticoides (la osteoporosis constituye uno de los efectos adversos principales de este tipo de medicamentos). Por todo ello, la mayoría de las personas con AR de larga evolución tienen un gran riesgo de desarrollar osteoporosis, sobre todo si siguen un tratamiento con corticoides.
La osteoporosis evoluciona de forma asintomática hasta que se produce la fractura de algún hueso o el aplastamiento de una vértebra, lo que, en una persona con AR, comporta una limitación adicional a su autonomía y empeora aún más la calidad de vida.
Los médicos conocen muy bien este riesgo, y por ello, entre las evaluaciones que realizan periódicamente en sus pacientes con AR, incluyen la densitometría, que precisamente valora la densidad de los huesos.
Por otra parte, para prevenir y detener la progresión de la osteoporosis se recomienda abstenerse de fumar, moderar el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y asegurar el adecuado consumo de alimentos ricos en calcio (principalmente leche, yogur y quesos).
También se recomiendan algunas medidas adicionales para prevenir las caídas y, con ello, evitar las fracturas: visitar al oftalmólogo para comprobar que se mantiene una buena visión; no levantarse por la noche con la luz apagada ni de golpe, sino lentamente; utilizar zapatos con suelas antideslizantes; retirar obstáculos con los que se pueda tropezar (alfombras, cables, peldaños), y colocar barandillas en las escaleras, esterillas antideslizantes en el suelo y asideros para levantarse del váter, así como para entrar en la bañera (aunque también es aconsejable reemplazar la bañera por un plato de ducha).
3.5 Aterosclerosis
La aterosclerosis consiste en la formación de unas placas (placas de ateroma), compuestas básicamente por grasas, en la pared interna de las arterias. La presencia de estas placas disminuye el diámetro de las arterias, con lo que se reduce el aporte de sangre a los tejidos y se incrementa el riesgo de que se produzca una obstrucción total del vaso afectado, en general a consecuencia de la repentina formación de un coágulo sanguíneo.
Las placas de ateroma pueden formarse en todas las arterias, pero conllevan un riesgo mayor cuando asientan en las arterias del corazón (las arterias coronarias) y en las del cerebro, porque su obstrucción puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
El infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares constituyen la primera causa de muerte y una de las principales causas de minusvalía tanto en la población general como en las personas con AR, aunque en éstas ocurren un promedio de tres a cinco años antes.
Se conocen diversas circunstancias o factores de riesgo que favorecen la aterosclerosis e incrementan el riesgo de que se produzcan infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares. Tales factores de riesgo son tan frecuentes e importantes en la población general como en las personas con AR: la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes, los niveles elevados de grasas en la sangre (el colesterol y los triglicéridos), el sedentarismo y la edad avanzada.
Sin embargo, hay otros factores de riesgo que son propios de la AR y que podrían explicar por qué el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares tienden a ocurrir antes en las personas con AR: la propia actividad inflamatoria de la enfermedad; los niveles elevados de proteína C reactiva (PCR); los niveles reducidos de HDL (lipoproteínas de alta densidad, que se conocen como «colesterol bueno») y los efectos de ciertos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los corticoides y la salazopirina.
Los médicos conocen este riesgo, y por ello, en las visitas periódicas controlan y evalúan los citados factores. No obstante, para prevenir las consecuencias potencialmente fatales de la aterosclerosis, es importante que las personas con AR tomen conciencia de lo importante que resulta abandonar el tabaco, controlarse la presión arterial con regularidad, evitar el exceso de sal en las comidas y realizar ejercicio físico de forma moderada y regular.
3.6 Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune que se caracteriza por la inflamación persistente de algunas glándulas del cuerpo, en particular las de los ojos y la boca, que van perdiendo la capacidad de secretar lágrima y saliva, respectivamente. Este síndrome puede presentarse en personas sanas, pero a menudo se asocia a otras enfermedades autoinmunes; así, se presenta en el 20-25% de las personas con AR, sobre todo en las fases avanzadas.
Las manifestaciones más frecuentes son sequedad e irritación ocular –que generan la sensación de tener arenilla o tierra en los ojos–, sequedad en la boca y, a menudo, sequedad en la piel, la nariz y la vagina, así como, a veces, disminución de la producción de jugos digestivos.
Aunque el síndrome de Sjögren no reviste gravedad, la sequedad en los órganos y tejidos afectados suele provocar molestias que dificultan algunas funciones y favorecen la aparición de nuevas complicaciones, como por ejemplo infecciones locales, que se pueden aliviar y prevenir, hasta cierto punto, mediante un aseo meticuloso y el uso de líquidos, lociones o cremas especiales.
Es importante que las personas con AR que noten una sequedad persistente en los ojos o en la boca comuniquen este hecho a su médico y eviten, en lo posible, permanecer en ambientes muy secos (como los ambientes con aire acondicionado o con calefacción central), así como los espacios con mucho viento, cargados de polvo o de humo de tabaco. El empleo de humificadores puede ayudar a contrarrestar la sequedad ambiental que generan el aire acondicionado y las estufas.
En los apartados siguientes se indican las medidas específicas que se recomiendan para la sequedad en los ojos, en la boca, en la piel, en la nariz y en la vagina.
3.6.1 Sequedad de ojos
Para aliviar la sequedad ocular se recomienda el uso de lágrimas artificiales durante el día (en general, un mínimo de tres aplicaciones diarias), así como el de pomadas lubricantes antes de acostarse.
En caso de ardor, marcado enrojecimiento o aparición de secreciones blanquecinas o amarillentas, conviene acudir al oftalmólogo lo antes posible, porque estas manifestaciones suelen indicar el desarrollo de algunas de las complicaciones habituales de la sequedad ocular, como una erosión en la córnea o una infección.
Cuando la sequedad es muy acusada y persistente, y no mejora con las medidas antes señaladas, puede requerirse una pequeña intervención quirúrgica que consiste en bloquear los orificios por los que drenan las lágrimas, con lo que el líquido lagrimal permanece más tiempo sobre la superficie ocular.
3.6.2 Sequedad de boca
La sequedad en la boca, que además de resultar desagradable favorece el desarrollo de caries dentales e infecciones, puede mejorar con el consumo de caramelos o chicles sin azúcar, tomando pequeños sorbos de agua y enjuagándose la boca cada vez que se desee, así como con productos medicinales que se conocen como «sustitutos de la saliva».
También se recomienda visitar al dentista por lo menos cada seis meses y una esmerada higiene dental, con cepillados dentales con dentífricos enriquecidos con flúor y el uso de hilo dental tras cada comida.
A veces se desarrolla una candidiasis, una infección por hongos que se advierte por el enrojecimiento y la presencia de una capa blanquecina en el paladar, el interior de los carrillos o la lengua, así como por ardor y dolor en la zona afectada. En estos casos, el médico indicará el tratamiento oportuno.
3.6.3 Sequedad de piel
La sequedad de piel se nota especialmente en los antebrazos y las piernas, pero suele afectar a toda la superficie cutánea.
Para el aseo, se recomienda el uso de jabones neutros o bien de geles de ducha especiales para pieles secas.
También se aconseja la aplicación de crema o pomadas humectantes después de la ducha pero cuando la piel está aún húmeda, o incluso en otros momentos del día, preferiblemente pasando un paño húmedo sobre la piel antes de aplicarlas.
3.6.4 Sequedad nasal
La sequedad nasal es bastante frecuente en el síndrome de Sjögren, y en muchos casos se acompaña de sinusitis o inflamación de los senos paranasales, lo que puede provocar síntomas como dolor en la zona posterior de los globos oculares y sensación de presión por detrás de la nariz.
La sequedad de nariz hace que se formen costras dentro de los canales nasales y en la faringe, lo que entorpece la respiración, puede provocar insomnio y favorece las infecciones, en cuyo caso se producen secreciones nasales de tonalidad verdosa o amarillenta, hecho que impone una consulta médica.
Para aliviar la sequedad nasal es conveniente aplicarse suero salino en forma de spray directamente en las fosas nasales unas tres veces por día, así como utilizar un humificador ambiental por las noches.
Muchas personas que padecen sequedad nasal se acostumbran a respirar por la boca, pero esta forma de respirar incrementa la sequedad en la faringe y aumenta las molestias aún más. Existen otras medidas, aparte de la ya mencionadas, que pueden ayudar al afectado a volver a respirar por la nariz, tales como el uso de mascarillas, levantar ligeramente la cabecera de la cama, el conocimiento y aplicación de ejercicios para aliviar el estrés que produce el taponamiento nasal y la consiguiente sensación de falta de aire y, en definitiva, la reeducación respiratoria.
3.6.5 Sequedad vaginal
La sequedad vaginal no es tan habitual como la de los ojos y la boca en el síndrome de Sjögren, pero afecta a muchas mujeres con AR, especialmente cuando empieza la menopausia, una época de la vida en la que la disminución de los estrógenos ocasiona de forma natural una pérdida progresiva de la turgencia de los órganos genitales externos femeninos. Por todo ello, en caso de sequedad vaginal, se recomienda consultar con el ginecólogo.
La sequedad vaginal puede hacer que la práctica del coito resulte dolorosa y, además, favorece la aparición de infecciones. Para aliviarla, se aconseja la aplicación periódica de cremas u óvulos humectantes en la superficie de la vagina, en particular las que contienen vitamina E, así como el uso de lubricantes antes de practicar el coito.
3.7 Depresión
Como suele ocurrir en la mayoría de las enfermedades crónicas y especialmente en las que provocan dolor y limitaciones de las actividades, las personas con AR están especialmente predispuestas a desarrollar una depresión.
En las personas con AR, las circunstancias que más comúnmente son causa de estrés, y por lo tanto de depresión, son el dolor crónico, el deterioro funcional, las deformaciones esqueléticas, las limitaciones laborales y la pérdida de la autonomía. Se estima que alrededor del 25-30% de las personas con AR padecen depresión, mientras que en la población general esta cifra se sitúa en el 5%.
Existe una relación muy estrecha entre el dolor crónico y la depresión, pues por un lado el dolor crónico predispone a la depresión, pero, por otro, ocurre lo contrario: la depresión incrementa la percepción y el valor que se le da al dolor. Tanto es así que la depresión puede convertir un dolor tolerable en uno intolerable. Y algo similar ocurre con la discapacidad funcional: las personas con AR y depresión, o con un estado de ánimo bajo, tienden a sobredimensionar sus limitaciones.
Lógicamente, en el desarrollo de una depresión también influyen otros factores, además del dolor crónico y las limitaciones funcionales, tales como las carencias afectivas, la falta de apoyo familiar y social, los problemas laborales y la escasez de recursos económicos.
Entre las manifestaciones propias de la depresión destacan la sensación de tristeza sin causas justificables, la desmotivación, la sensación de inutilidad y culpabilidad y los pensamientos negativos reiterados (temor al deterioro, temor a que ocurra una desgracia, temor a la muerte). Asimismo, son frecuentes el insomnio, el cansancio, la pérdida del apetito, la dificultad de concentración y lentitud en el pensamiento, la intranquilidad y los problemas de tipo sexual.
La depresión no sólo incrementa la percepción del dolor y de las limitaciones funcionales, sino que también se asocia a un menor control del tratamiento de la AR por parte del propio paciente y a un peor pronóstico de la enfermedad. Por ello, en las personas con AR resulta particularmente importante detectar y tratar la depresión lo antes posible.
El tratamiento de la depresión se basa en la administración de fármacos antidepresivos y en la realización de una psicoterapia. Ambas medidas, sobre todo si se aplican de forma conjunta, suelen tener un impacto muy positivo en los pacientes con depresión. En las personas con AR, este tratamiento puede tener repercusiones muy positivas tanto en lo referente a su sensación de bienestar como en lo que respecta al control del tratamiento y el pronóstico de la AR.
Otras medidas que pueden ayudar a combatir la depresión, sobre todo cuando ésta tiene un alto componente de ansiedad, incluyen la realización de actividad física de forma moderada y las técnicas de relajación.
Lógicamente, el refuerzo del apoyo social y económico suele tener un efecto muy positivo para enfrentar la depresión en los pacientes con AR que lo necesitan.