5.2 Interrogatorio y exploración física
5.3 Pruebas y exploraciones complementarias
5.1 Generalidades
El diagnóstico de la artritis reumatoide se basa en el juicio o criterio clínico del facultativo, puesto que aún no se cuenta con una prueba que establezca con certeza el padecimiento de la enfermedad. En otras palabras, el interrogatorio y la exploración física del paciente, por medio de los que el facultativo indaga sobre los antecedentes personales y familiares del paciente y valora los síntomas y signos que éste presenta, constituyen los pilares del diagnóstico de la enfermedad.
A pesar de que el interrogatorio y la exploración física pueden aportar al médico datos muy importantes, para avanzar en el proceso diagnóstico también se solicitan diversas pruebas y exploraciones complementarias, en particular análisis de sangre y radiografías de los segmentos esqueléticos presuntamente afectados.
Para confirmar el diagnóstico de AR, los reumatólogos se basan en la valoración conjunta de los denominados «criterios de clasificación», una lista en la que se relacionan y puntúan las manifestaciones más características de la enfermedad.
Como la AR no es una enfermedad con causas y manifestaciones siempre claras y definidas, a menudo los reumatólogos deben establecer lo que se conoce como diagnóstico diferencial, es decir, asegurarse de que las manifestaciones del paciente no sean provocadas por otras enfermedades que cursan con artritis o inflamación de las articulaciones.
Es muy conveniente que el diagnóstico se realice durante fases iniciales de la enfermedad, lo que se denomina diagnóstico precoz, puesto que se ha demostrado que la instauración del tratamiento en los inicios del trastorno mejora de forma muy notable tanto el pronóstico como la calidad de vida de la persona afectada.
En algunos casos, los reumatólogos no pueden establecer el diagnóstico con la suficiente certeza y rapidez, de manera que, para poder hacerlo, deben solicitar pruebas y exploraciones adicionales más o menos sofisticadas. A veces, incluso, no les queda más remedio que esperar y observar la evolución del paciente durante algún tiempo. En estos casos, aun a falta de la comprobación diagnóstica, de todas formas se suele iniciar el tratamiento, por las razones antes mencionadas.
Una vez establecido el diagnóstico, los reumatólogos perfilan el pronóstico de la enfermedad, es decir, evalúan una serie de variables o circunstancias que, en conjunto, permiten, en cierta medida, predecir cuál será la evolución de la enfermedad en cada paciente en particular.
5.2 Interrogatorio y exploración física
Durante la primera visita, el facultativo toma nota de los datos personales del paciente, como la edad, el sexo y sus ocupaciones habituales; indaga sobre los síntomas y manifestaciones que motivaron la consulta, y recaba información sobre los antecedentes personales y familiares. Esta conversación con el médico, que se denomina interrogatorio o anamnesis, constituye uno los componentes fundamentales en el diagnóstico de la AR.
El interrogatorio puede proporcionar datos muy característicos y valiosos para el diagnóstico de la enfermedad, muy en particular la presencia de dolor y rigidez matutina, sobre todo si se presentan de forma simétrica en las pequeñas articulaciones de manos y pies.
A continuación, el médico procede a la exploración física del paciente, con especial atención a las articulaciones afectadas para comprobar si están aumentadas de volumen y más calientes de lo normal, pero también investiga la eventual presencia de signos que sugieran la afectación de otras articulaciones o de otras manifestaciones más o menos comunes de la AR, como los nódulos reumatoides.
En general, tras el interrogatorio y la exploración física, el reumatólogo ya suele tener la información suficiente para sospechar que las manifestaciones que ha evaluado en el paciente pueden ser provocados por una AR, aunque no es infrecuente que los síntomas y la exploración física no sean lo suficientemente definidos o característicos. Sea como fuere, para confirmar el diagnóstico el facultativo solicitará algunas pruebas complementarias.
5.3 Pruebas y exploraciones complementarias
Cuando los facultativos sospechan que una persona puede estar afectada de AR, solicitan análisis de sangre y una exploración radiológica de los segmentos esqueléticos más comúnmente afectados.
Mediante un simple análisis de sangre se pueden detectar y valorar una serie de variables o parámetros que suelen estar alterados en la AR. Los que se evalúan de forma sistemática son la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el factor reumatoide y, en los centros asistenciales que están capacitados para ello, los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP).
La VSG corresponde a la medición del tiempo que tardan los glóbulos rojos en depositarse en el fondo de un tubo de ensayo. Este parámetro suele estar aumentado en las personas que padecen un proceso inflamatorio o infeccioso crónico, y por la misma razón, suele estar aumentado en las personas con AR.
La PCR también es un parámetro indicador de actividad inflamatoria que refleja la fase aguda de la inflamación. La determinación de los niveles de PCR se emplea sobre todo en el seguimiento de la enfermedad y la evaluación de la respuesta al tratamiento, aunque cabe destacar que sus valores son normales en una tercera parte de los pacientes con AR.
El FR es un anticuerpo que está presente (positivo) en alrededor del 80% de las personas con AR. Si bien es cierto que los títulos elevados de FR se asocian, en general, con AR más grave, presencia de nódulos reumatoides y peor pronóstico de la enfermedad, el FR no se considera un reactante de fase aguda, es decir, no se relaciona con la actividad de la enfermedad. Por otra parte, cabe señalar que el FR también está presente en personas con otras enfermedades e incluso en individuos sanos, por lo cual no es específico de la AR.
Los anti-CCP son otro tipo de autoanticuerpos, más específicos de la AR que el FR, y cuya medición tiene un especial valor para el pronóstico de la enfermedad, ya que sus niveles persistentemente elevados suelen asociarse a una evolución menos benigna de la enfermedad.
Otras alteraciones relativamente comunes en los análisis de sangre en personas con AR son la anemia, correspondiente a unos niveles bajos de hemoglobina, y la trombocitosis, es decir un incremento de la concentración de plaquetas.
En cuanto a las exploraciones radiológicas, suelen solicitarse radiografías simples de los segmentos esqueléticos en los que se ha notado la presencia de artritis, como asimismo, por rutina, de las manos y de los pies, ya que en la mayoría de los casos las imágenes de estas articulaciones muestran, ya en las fases iniciales de la enfermedad, signos de inflamación articular e incluso la presencia de pequeñas erosiones en los huesos.
En algunos casos los facultativos tienen que solicitar otras exploraciones complementarias para poder confirmar el diagnóstico de AR, tales como una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética (RM) o un análisis de líquido articular.
5.4 Criterios de clasificación
Con el objeto de ayudar al diagnóstico y no confundir la AR con otras enfermedades que pueden provocar artritis o inflamación de las articulaciones, se ha propuesto y aceptado una lista con una serie de criterios en la que se evalúan y puntúan una serie de parámetros relacionados con los síntomas, los datos de laboratorio y las imágenes radiológicas.
En los criterios de clasificación para la AR se consideran siete parámetros, aunque para dar por confirmado el diagnóstico de AR basta con que un paciente reúna cuatro de ellos:
- Rigidez matutina de más de una hora de duración durante más de seis semanas.
- Artritis en al menos tres áreas articulares, con tumefacción evidente y derrame articular, durante más de seis semanas.
- Artritis en las articulaciones de las manos (muñeca, bases de los dedos y/o base de la segunda falange) durante más de seis semanas.
- Afectación inflamatoria articular simétrica durante más de seis semanas.
- Presencia de nódulos reumatoides (subcutáneos).
- Presencia de cambios radiológicos típicos de la AR (como erosiones u osteoporosis en las muñecas).
- Factor reumatoide positivo.
5.5 Diagnóstico diferencial
Se denomina diagnóstico diferencial al conjunto de evaluaciones que llevan a cabo los médicos para descartar posibles diagnósticos hasta confirmar uno solo. El diagnóstico diferencial puede ser bastante complejo en algunos casos en que las manifestaciones que tiene un paciente pueden atribuirse a varias enfermedades.
En muchos casos de AR, el diagnóstico se complica porque las primeras evaluaciones y exploraciones no ofrecen resultados claros, puesto que el paciente no reúne los criterios diagnósticos que se requieren para ello. En estos casos, los facultativos deben llevar a cabo un cuidadoso diagnóstico diferencial para descartar otras enfermedades que pueden provocar inflamación articular o bien otras manifestaciones más o menos comunes de la AR, ya sean de tipo general, como malestar y debilidad muscular, o bien de tipo extraarticular, como una pleuritis o una pericarditis.
La lista de enfermedades que se pueden confundir con la AR es extensa, aunque entre ellas destacan otras enfermedades autoinmunes y algunos procesos infecciosos, como la artritis infecciosa. De igual manera, son muchas las pruebas complementarias que pueden llegar a solicitar los médicos hasta poder confirmar el diagnóstico de AR.
En estos casos, es posible que el especialista decida iniciar el tratamiento antes de obtener la confirmación diagnóstica, ya que, como se ha repetido, el retraso en el inicio del tratamiento conlleva un empeoramiento del pronóstico y de la calidad de vida. En cuanto al paciente, lo más conveniente es que se arme de paciencia y no opte por cambiar de médico cada vez que se encuentre con una complicación en el proceso de diagnóstico.
5.6 Diagnóstico precoz
El diagnóstico precoz permite la instauración del tratamiento oportuno en las fases iniciales de la enfermedad y por ello resulta muy importante para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de las personas con AR.
Tradicionalmente se ha considerado que el diagnóstico es efectivamente precoz cuando se lleva a cabo antes de que transcurran dos años desde el inicio de las primeras manifestaciones del trastorno, aunque actualmente este período se ha rebajado y tiende a considerarse que un tratamiento temprano debería instaurarse antes de que pasen tres meses del inicio de las manifestaciones. Es conveniente, por lo tanto, que el diagnóstico se confirme lo antes posible.
En general, los pacientes son atendidos inicialmente en los centros de atención primaria, donde cuentan con los recursos necesarios para efectuar el diagnóstico en la mayoría de los casos, así como para iniciar el tratamiento. No obstante, más tarde o más temprano, el paciente suele ser derivado a la consulta del reumatólogo, el especialista de referencia para los pacientes con AR.
En los últimos años se han creado las denominadas clínicas de artritis de reciente comienzo (CARC), las cuales se ubican dentro de los centros hospitalarios y disponen de los recursos profesionales y tecnológicos óptimos para agilizar el diagnóstico de AR. En las CARC, más de la mitad de los pacientes son diagnosticados en una primera visita, mientras que sólo en torno al 10% permanecen sin confirmación diagnóstica al cabo de varias visitas.
5.7 Los «factores pronósticos»
Actualmente, al realizar el diagnóstico de la enfermedad, los reumatólogos también pueden prever, hasta cierto punto, si el trastorno tenderá a evolucionar de forma más o menos grave en base a la valoración de los llamados «factores pronósticos» de la AR.
Estos factores pronósticos incluyen una serie de variables o circunstancias tan diferentes como la edad del paciente al inicio de la enfermedad, los marcadores de predisposición genética, la intensidad y características de las manifestaciones propias de la AR, la detección y cuantificación de los llamados marcadores sanguíneos de la artritis reumatoide, la evaluación de las lesiones mediante exploraciones radiológicas o el inicio del tratamiento en las fases tempranas del trastorno.
Los reumatólogos suelen analizar y valorar estos factores en las primeras visitas con el objeto de confirmar el diagnóstico de AR y perfilar un pronóstico individualizado. No obstante, también analizan algunas de estas variables en las visitas periódicas de control, en este caso también con la finalidad de evaluar la eficacia del tratamiento.
A continuación se señalan los principales factores de pronóstico negativos, es decir, los que se asocian con una evolución más rápida y/o un peor pronóstico de la enfermedad:
-
Retraso en el diagnóstico.
- Inicio tardío del tratamiento.
- Inicio de la enfermedad antes de los 40 años de edad.
- Afectación de numerosas articulaciones (> 20 ) al inicio de la enfermedad.
- Afectación de grandes articulaciones (hombros, rodillas, caderas) al inicio de la enfermedad.
- Presencia de marcadores sanguíneos de AR (factor reumatoide, proteína C reactiva, anticuerpos anti-CCP).
- Elevación persistente de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
- Presencia de ciertas variantes genéticas (HLADR4 y epítope compartido).
- Detección de cambios radiológicos articulares importantes en las fases iniciales.
- Incapacidad funcional en las fases iniciales.