Las manifestaciones articulares más típicas de la enfermedad son la rigidez matutina, la tumefacción y el dolor.

La rigidez matutina corresponde a una notoria dificultad para mover las articulaciones afectadas tras el reposo nocturno que, en general, suele persistir durante unas cuantas horas, con un mínimo de media hora. A veces es leve y se percibe sólo como una tirantez, mientras que en otras ocasiones es intensa, hasta tal punto que impide realizar cualquier tipo de movimiento con la parte del cuerpo correspondiente (por ejemplo, cerrar el puño). Con todo, la rigidez matutina suele aliviarse, paradójicamente, con el movimiento y el ejercicio.

La tumefacción articular, reflejo de la inflamación, suele advertirse a simple vista por el incremento del diámetro o volumen de la articulación afectada, como ocurre en los nudillos, las muñecas, los tobillos o los codos. Sin embargo, no se aprecia en las articulaciones más profundas, como las caderas, o en aquellas que están cubiertas por un grueso manto muscular, como los hombros.

El dolor suele acentuarse cuando se mueve o se intenta mover la articulación afectada, y también cuando se ejerce una presión sobre ésta (al tocarla, al apoyarla sobre una superficie dura, etc.). Además, el dolor sigue la pauta de la enfermedad: disminuye o desaparece en los períodos de calma, mientras que se intensifica en las exacerbaciones sintomáticas y en las fases avanzadas. Pese a que el dolor suele ser un síntoma muy acusado, conviene advertir que, en lo que respecta a la evolución y el pronóstico del trastorno, su papel es mucho menos relevante que el de la inflamación que lo provoca.

Otras manifestaciones de la inflamación articular menos frecuentes son un ligero calentamiento en la piel que recubre las articulaciones afectadas y, más raramente, el enrojecimiento de la zona.

También son destacables las denominadas posiciones o actitudes «viciosas», es decir, posturas que adopta el afectado para evitar el dolor, tales como mantener una rodilla o un codo flexionados. Tales posiciones se catalogan como «viciosas» porque, a pesar de que efectivamente pueden contribuir a aliviar el dolor en un momento determinado, si persisten durante mucho tiempo, algunos músculos acaban por debilitarse y atrofiarse por falta de uso, y el segmento esquelético comprometido, por ejemplo una pierna o un antebrazo, queda irreversiblemente rígido y fijado en esa posición.

Si no se aplica el oportuno tratamiento, los síntomas suelen evolucionar de manera progresiva, alternándose períodos de exacerbación (brotes sintomáticos agudos) con períodos de relativa calma, pero también puede ocurrir que remitan o desaparezcan de manera espontánea o que, por el contrario, se acentúen incesantemente y con notable rapidez.

En las fases más avanzadas, conforme las lesiones afectan al cartílago articular y los huesos, la limitación de la movilidad de las articulaciones se acentúa y aparecen deformaciones esqueléticas. En estas fases, a diferencia de lo que ocurre en los inicios de la enfermedad, las lesiones son irreversibles, aunque, en algunos casos, tanto las limitaciones de la movilidad como las deformaciones esqueléticas pueden corregirse, hasta cierto punto, mediante diversos tipos de técnicas quirúrgicas.

También pueden presentarse diversas complicaciones que afectan a los tejidos vecinos, en particular los tendones, las bandas fibrosas mediante los cuales los músculos se insertan en los huesos. Entre estas complicaciones, destacan la tendinitis o inflamación de los tendones, así como las roturas de tendón.

Por fortuna, si se comienza el tratamiento en las fases iniciales del trastorno, es probable que se consiga evitar la progresión de las lesiones articulares y frenar el curso de la enfermedad, previniéndose así tanto las limitaciones de la movilidad irreversibles como las deformaciones esqueléticas.

2.2.1 Manos y muñecos

Las articulaciones de las manos se afectan en aproximadamente el 90% de las personas con AR, y a menudo son las primeras en resultar comprometidas. Las más comúnmente involucradas son las metacarpofalángicas, que unen los dedos a las manos, y las interfalángicas proximales, que unen las dos primeras falanges entre sí. En cambio, es raro que se desarrollen lesiones en las interfalángicas distales, que unen la segunda y la tercera falanges de los dedos. Por su parte, las muñecas están afectadas en alrededor del 60% de las personas con AR. Como es habitual en esta enfermedad, las lesiones suelen afectar de forma simétrica a ambas manos y muñecas.

Las articulaciones afectadas están tumefactas, lo que se puede apreciar a simple vista por el aumento del diámetro de los nudillos y la inflamación de ambas caras de la muñeca, es decir, la dorsal, que se continúa con el dorso de la mano, y la palmar, que conecta con la palma de la mano. Con todo, los síntomas más acusados son la rigidez matutina, que suele persistir durante varias horas tras el reposo nocturno; el dolor, que en ocasiones tiende a ser persistente, y la debilidad muscular.

Con el paso del tiempo, la afectación de las articulaciones de la mano comienza a dificultar notablemente la flexión de los dedos e impide la acción de cerrar el puño, una maniobra que, además, suele intensificar el dolor. También dificulta los movimientos del pulgar, sobre todo su aproximación a la palma de la mano. Por su parte, la afectación de las muñecas entorpece tanto la flexión de las manos, es decir, doblarlas hacia delante, como su extensión, o sea, doblarlas hacia atrás.

Las manos y las muñecas forman una unidad funcional que interviene en la realización de innumerables movimientos y tareas. Por ello, su afectación suele tener un gran impacto en la vida cotidiana, ya que entorpece o incluso impide realizar movimientos aparentemente tan sencillos como coger un objeto, asirse a una barra, abrir o cerrar un grifo, fregar los platos o escribir.

En las fases más avanzadas, y si no se procede al tratamiento oportuno, es muy probable que aparezcan diversas complicaciones características. Una de ellas es el síndrome del túnel carpiano, que ocurre cuando, debido a la inflamación de la muñeca, se comprime el nervio mediano. Este hecho suele manifestarse por pérdida de sensibilidad o sensación de ardor y hormigueo en la cara anterior de los tres primeros dedos (pulgar, índice y corazón), con entumecimiento y debilidad en la mano afectada. En raras ocasiones, el síndrome del túnel carpiano aparece en las fases iniciales o incluso constituye la primera manifestación de la enfermedad.

Otra complicación frecuente es la tendinitis o inflamación de los tendones, en particular de los músculos flexores del segundo y tercer dedos. Este trastorno se suele evidenciar por una tumefacción longitudinal y la aparición de unos pequeños bultos en la palma de la mano, en el recorrido de los tendones afectados, así como por un dolor que se intensifica al intentar flexionar los dedos.

También es posible que se produzca una rotura de tendón, que afecta casi siempre a los tendones de los músculos extensores de los dedos y que, aunque no produce dolor, se evidencia por la caída de los dedos, en particular el anular y el meñique, que quedan flexionados, siendo imposible extenderlos.

Por otra parte, se estima que al cabo de tres años el 50% de las personas con AR padecen cierto grado de desviación o deformidad en las manos. La más característica es la desviación cubital, en la que todos o algunos de los dedos están rígidos y desviados hacia fuera. Otra deformidad esquelética frecuente es la que recibe el nombre de dedo en cuello de cisne, porque la base del dedo afectado queda rígida y en extensión, mientras que la parte media de los dedos queda igualmente rígida pero en flexión. Finalmente, por mencionar otra posible deformidad, también es frecuente la que se conoce como pulgar en zigzag, en la que este dedo está rígido y adquiere la forma de una «z».

Por su parte, las muñecas pueden mostrar un mayor grado de desviación: hacia fuera, hacia dentro, hacia las palmas o hacia el dorso de las manos, siendo muy característico que, con independencia de ello, se aprecie el denominado signo de la tecla (el extremo del hueso sobresale hacia el dorso de la muñeca, aunque puede recolocarse en su sitio ejerciendo una presión sobre el mismo).

Afortunadamente, si el tratamiento se inicia en las fases iniciales del trastorno, es posible y muy probable que se puedan prevenir todas estas complicaciones y el impacto negativo que éstas suponen en la calidad de vida de las personas con AR.

2.2.3 Pies y tobillos

Las articulaciones de los pies resultan afectadas en el 90% de las personas con AR, a menudo ya desde el inicio de la enfermedad. Las más comúnmente afectadas son las metatarsofalángicas, que unen las bases de los dedos al resto del pie, pero también pueden comprometerse las articulaciones del dorso del pie y las que unen las falanges de los dedos, en especial en el dedo gordo. En cuanto a los tobillos, también están afectados en la mayoría de las personas con AR, concretamente en el 80% de los casos. De manera característica, tanto las articulaciones de los pies como los tobillos suelen comprometerse de forma simétrica, es decir, en el miembro inferior izquierdo y en el derecho.

En los pies, el síntoma más característico es el dolor en la zona dorsal (la parte superior del pie), que se acentúa al apoyar el pie, al caminar y, típicamente, al ejercer una presión en ambos bordes del pie a la vez, como ocurre, por ejemplo, al ponerse un calzado ajustado. A menudo, sobre todo al inicio, el dolor se percibe como sensación de tener unas piedrecillas o cristales presionando la planta, los bordes del pie o los dedos, en particular por las mañanas.

En cuanto a los tobillos, también es el dolor el síntoma más manifiesto, sobre todo en las fases iniciales del trastorno. El dolor puede notarse en cualquier parte del tobillo, aunque aparece con más frecuencia en la zona delantera. Por otra parte, la inflamación del tobillo suele notarse a simple vista, sobre todo en los lados externo e interno.

El pie y el tobillo constituyen una unidad funcional que es clave para el apoyo y la movilidad del conjunto del esqueleto. Por eso, tanto el dolor como la rigidez matutina pueden traducirse en un marcado inconveniente para realizar las tareas más elementales que requieren desplazamientos, como caminar, subir y bajar escaleras o, incluso, apoyar los pies al levantarse de la cama.

Con el paso del tiempo, y en ausencia del tratamiento oportuno, tales dificultades suelen acentuarse, no ya por la propia inflamación, sino por el desarrollo de deformaciones esqueléticas, en particular el llamado antepié triangular: la parte delantera del pie se ensancha, el dedo gordo se desvía hacia fuera mientras que los demás quedan rígidos en flexión (doblados hacia abajo), siendo típico que, además, se acentúe la convexidad de la zona de apoyo de la planta.

Todo ello, sumado al roce y la fricción con el calzado, favorece la formación de callosidades en las plantas de los pies y en los bordes externos del quinto dedo y del dedo gordo, así como una mayor predisposición a infecciones y úlceras (erosiones en la piel).

Cabe señalar que el calzado puede desempeñar un papel muy importante en la evolución del AR en los pies, ya que si es demasiado duro, incrementa el dolor en las zonas salientes, mientras que si es demasiado blando, favorece el desarrollo de deformaciones.

Por lo demás, en algunos casos se afectan también las articulaciones de los talones, de forma que puede acabar alterándose notoriamente tanto la estructura como la función de todo el pie.

En los pies y tobillos, las tendinitis son mucho menos frecuentes que en las manos y muñecas, salvo la tendinitis del tendón de Aquiles (en la parte posterior del tobillo), fenómeno que se manifiesta por el engrosamiento del tendón y la aparición de un dolor que se acentúa al intentar extender el pie, lo cual entorpece o imposibilita la marcha.

2.2.4 Rodillas

Las rodillas se afectan en alrededor del 80% de los casos, por lo general ya en las fases iniciales. Como es habitual en la AR, suelen comprometerse las dos rodillas a la vez, aunque no es del todo infrecuente que el trastorno se manifieste inicialmente por la inflamación de una sola rodilla.

En las fases iniciales, el síntoma predominante es el dolor, que se acompaña de rigidez matutina y en ocasiones es continuo. Con frecuencia, también se aprecia que la rodilla está hinchada y caliente. Además, a diferencia de lo que suele ocurrir en las articulaciones pequeñas, a veces se produce un derrame articular, es decir, una acumulación excesiva de líquido en el interior de la articulación como consecuencia de la inflamación.

Para evitar el dolor, las personas afectadas tienden a dejar las piernas flexionadas, ya que en esta posición suelen sentirse más confortables. Sin embargo, la permanencia en esta posición puede conducir, a largo plazo, a que se establezca una rigidez de la rodilla en flexión. No obstante, la rodilla también puede quedar fijada en otras posiciones, ya sea formando un ángulo hacia fuera (genu varus) o bien hacia adentro (genu valgus).

Otra manifestación relativamente frecuente es el denominado quiste de Baker, un bulto blando que se forma en la región interna de la parte posterior de la rodilla debido a la filtración y acumulación de líquido articular. Este bulto, al inicio, puede advertirse porque genera molestias, dolor y dificultad de movimiento, y también porque se puede palpar, pero más adelante, conforme crece, puede resultar visible a simple vista. Además, puede llegar a romperse, en cuyo caso provoca un dolor intenso y repentino, así como una notoria hinchazón y acumulación de líquido en la extremidad afectada.

En ausencia del tratamiento oportuno, las lesiones articulares acaban por afectar a los ligamentos y los huesos de la rodilla, estableciéndose deformaciones irreversibles que pueden provocar cojera e incluso una imposibilidad para desplazarse con autonomía. De hecho, la lesión de las rodillas constituye una de las principales causas de discapacidad en las personas con AR. Sin embargo, como es común en todas las localizaciones de esta enfermedad, estas secuelas pueden prevenirse mediante la instauración del tratamiento en las fases iniciales.

2.2.5 Hombros

Los hombros se afectan en alrededor del 60% de las personas con AR. Aunque las lesiones en esta localización generalmente se inician en general en fases tempranas de la enfermedad y en ambos hombros, su inflamación suele tardar en notarse, puesto que la propia articulación se encuentra cubierta por el grueso músculo deltoides, con lo que queda oculta. Con igual frecuencia se produce la afectación de la articulación acromioclavicular, que enlaza el extremo externo de la clavícula con el hombro.

Las primeras manifestaciones que denotan la afectación del hombro suelen ser el dolor y la limitación de la movilidad. El dolor, en este caso, tiene una peculiaridad: sólo se percibe cuando se intenta mover o se mueven las extremidades superiores o cuando el afectado se tumba de lado, ya que en esta posición el hombro resulta presionado.

En cuanto a la limitación de la movilidad, en el caso del hombro aparece en fases relativamente tempranas, porque las lesiones afectan a la cápsula articular, la cual se engrosa y entorpece los movimientos de las extremidades superiores. Así, actividades tan sencillas y rutinarias como vestirse, lavarse la espalda o levantar los brazos para alcanzar objetos pueden resultar difíciles o incluso impracticables.

Por otra parte, las lesiones pueden afectar con relativa rapidez a otras estructuras vecinas, como los tendones de los músculos que movilizan las extremidades superiores, los cuales se pueden romper, o bien a los ligamentos, los cuales se debilitan, facilitando que se produzca una luxación o desplazamiento anormal de la cabeza del húmero –el hueso del brazo – con respecto a su situación normal en el hombro.

Si no se procede al tratamiento oportuno, en las fases avanzadas los hombros suelen quedar en una posición de aducción fija, es decir, los brazos quedan como «pegados» al cuerpo, siendo prácticamente imposible alejarlos; a la par que los músculos deltoides, gruesos por naturaleza, acaban extremadamente adelgazados y debilitados.

2.2.6 Codos

Los codos se afectan en alrededor del 60% de los casos, aunque generalmente ello no ocurre en las fases iniciales de la enfermedad. Los primeros síntomas de esta localización son la propia hinchazón y el dolor, que puede ser espontáneo y continuo o bien presentarse sólo cuando se roza o presiona la zona.

Una manifestación bastante frecuente es la aparición de un bulto duro y rugoso, del tamaño de una nuez, en la parte interna del codo. Esta lesión corresponde a una bursitis (inflamación de una bolsa serosa de la articulación) y resulta dolorosa, especialmente al presionar la zona o al mover el codo.

También es frecuente la aparición de un nódulo reumatoide, un bulto de tejido inflamatorio que se forma bajo la piel, que puede medir entre unos cuantos milímetros y unos pocos centímetros de diámetro, y que, a diferencia de la bursitis, es indoloro.

La inflamación y el dolor suelen provocar que el antebrazo quede flexionado y, con el paso del tiempo, fijado irreversiblemente en esta posición. Asimismo, en las fases avanzadas suelen presentarse dificultades para girar las palmas de las manos hacia abajo (pronación) y hacia arriba (supinación).

Por todo ello, si no se procede al tratamiento en las fases iniciales, es probable que en las más avanzadas resulte difícil estirar los brazos y girar las manos tanto hacia arriba como hacia abajo. Esta limitación supone un notorio inconveniente para llevar a cabo numerosas actividades habitualmente muy sencillas, tales como llevarse los alimentos a la boca, cargar objetos con los brazos estirados, vestirse, asearse, peinarse, secarse el pelo, planchar, tender ropa o abrir y cerrar un grifo.

2.2.7 Caderas

La afectación de las caderas ocurre en el 10-30% de los casos y suele ser simétrica. Por lo general, se presenta cuando ya han transcurrido más de cinco años desde el inicio de la enfermedad.

La manifestación inicial más característica es el dolor, que se percibe en las ingles y en las nalgas. Puede ser continuo y persistir incluso durante el reposo o bien presentarse cuando se intenta mover la articulación, notoriamente al intentar ponerse de pie o caminar. En muchos casos se produce lo que se conoce como claudicación intermitente: el afectado logra caminar, pero se ve obligado, a causa del dolor, a detenerse con mucha frecuencia, tras realizar tan sólo unos cuantos pasos.

Para contrarrestar el dolor, la cadera tiende a adoptar una posición en la que la extremidad inferior queda algo flexionada (la rodilla se acerca al torso) y rotada hacia fuera (la rodilla queda algo girada hacia fuera). Pero en esta posición resulta muy difícil mantenerse en pie, por lo que, si se hace fija e irreversible, como puede ocurrir a largo plazo, el paciente queda condenado a llevar a cabo una vida absolutamente sedentaria y requerirá de la asistencia de otras personas para poder desplazarse.

La afectación de la cadera suele evolucionar de forma más rápida que la de otras articulaciones y representa una serie amenaza para la calidad de vida. Sin embargo, puede prevenirse mediante la instauración del tratamiento oportuno en las fases iniciales del trastorno.

2.2.8 Columna vertebral

La AR afecta a las articulaciones de la región cervical de la columna vertebral (la zona del cuello) en aproximadamente el 40% de los casos. Por el contrario, la afectación de las articulaciones de otras regiones de la columna vertebral es muy poco habitual.

Por lo general, el compromiso de las articulaciones de la columna vertebral cervical aparece en las fases iniciales del trastorno, junto al de las articulaciones de las manos y los pies. El síntoma más característico es el dolor, que no siempre está presente y que típicamente se localiza en la parte superior de la espalda, aunque a menudo se irradia hacia uno o los dos hombros. También son comunes la rigidez matutina y las limitaciones en los movimientos de la cabeza y los hombros.

En las fases más avanzadas, las lesiones características de la AR acaban por afectar a ligamentos, huesos y otras estructuras de la zona, lo que puede dar lugar a la luxación o desplazamiento de las vértebras y, en consecuencia, a la compresión de los nervios que emergen de la columna vertebral. Es entonces cuando pueden presentarse ciertas manifestaciones neurológicas, como dolor en la parte posterior de la cabeza o sensación de pinchazos en los brazos.

Por fortuna, como ocurre en otras localizaciones de la AR, estas complicaciones pueden prevenirse mediante la instauración del tratamiento oportuno en las fases iniciales del trastorno.

2.2.9 Otras articulaciones

Articulaciones temporomandibulares
La afectación de las articulaciones temporomandibulares –que vinculan el maxilar inferior con el hueso temporal del cráneo– ocurre en alrededor del 30% de los casos. El síntoma más común es el dolor en la zona interna del oído, que se presenta o acentúa al abrir la boca y puede condicionar una limitación para masticar, por lo general leve. También son característicos los «crujidos» que produce la articulación al abrir y cerrar la boca.

Articulaciones esternoclaviculares
Estas articulaciones, que vinculan las clavículas con el esternón (el hueso que se encuentra en el centro del pecho), se afectan en alrededor del 30% de los casos. Las manifestaciones son escasas, aunque a veces se puede advertir la presencia de una tumefacción en la zona o existe dolor cuando se ejerce presión sobre la misma.

Articulaciones cricoaritenoideas
Estas articulaciones vinculan los cartílagos de la laringe, que es el órgano en donde se encuentran las cuerdas vocales. Su afectación no es muy habitual, ya que sólo ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, pero puede originar síntomas bastante característicos y peculiares, como ronquera, dificultad para tragar los alimentos y sensación de sofoco o incluso dificultad para respirar.

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2.3 Manifestaciones extraarticulares

En su evolución natural, la artritis reumatoide acaba ocasionando, más tarde o más temprano, diversas manifestaciones extraarticulares, aunque no todas se presentan en todas las personas con esta enfermedad. El término «extraarticular» hace referencia a que dichas manifestaciones afectan a estructuras u órganos que no forman parte de las articulaciones.

Está demostrado que tales manifestaciones realmente están relacionadas, hasta cierto punto, con la evolución natural de la enfermedad. Sin embargo, actualmente, debido a que la AR se está tratando cada vez de forma más precoz y con fármacos más eficaces, su incidencia, por fortuna, está disminuyendo de manera notable. No obstante, pese a que buena parte de ellas realmente tienen su raíz en la propia enfermedad, algunas de ellas se solapan con los efectos adversos que pueden originar algunos de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la AR. De hecho, es posible que ocasionalmente alguna de estas manifestaciones realmente constituya un efecto adverso de la medicación, eventualidad que los médicos siempre contemplan.

Las lesiones extraarticulares suelen evolucionar lentamente, por lo que sus manifestaciones tienden a ser más comunes en las fases avanzadas de la enfermedad. Asimismo, buena parte de ellas son especialmente frecuentes en las personas con AR portadoras del factor reumatoide, un autoanticuerpo que se encuentra en aproximadamente el 80% de los afectados.

Las manifestaciones extraarticulares más destacables son la vasculitis, los nódulos reumatoides y las que afectan a algunos órganos o tejidos en concreto, en particular el corazón, los pulmones, los ojos y la sangre.

2.3.1 Vasos sanguíneos

La vasculitis o inflamación de la pared de los vasos sanguíneos es una de las manifestaciones extraarticulares más características de la AR. La pared de los vasos sanguíneos es rica en tejido conectivo, y por ello es una diana preferente para los autoanticuerpos que fabrica el sistema inmunitario de las personas que padecen este trastorno.

En la AR, la vasculitis afecta particularmente a los vasos sanguíneos más pequeños, es decir, las arteriolas, las vénulas y los capilares. Estos pequeños vasos sanguíneos constituyen el sector del aparato cardiovascular responsable de la irrigación de todos los tejidos del organismo. Por eso, si su pared se inflama, tanto el diámetro del vaso sanguíneo como el flujo de sangre que pasa por su interior se reducen. En consecuencia, también disminuye el aporte de nutrientes y oxígeno que reciben los tejidos afectados, y también se incrementa el riesgo de que se formen coágulos sobre la superficie interna de la pared del vaso y una oclusión de su luz, con la consecuente obstrucción de la circulación.

A pesar de todo ello, se estima que sólo en el 1-4% de las personas con AR se detectan signos o síntomas relevantes que se puedan atribuir a la vasculitis, aunque este porcentaje es algo superior en los portadores de factor reumatoide u otros autoanticuerpos y, en general, en los casos más graves y en las fases más avanzadas.

Las lesiones ocasionadas por la vasculitis son especialmente evidentes en la piel, en la que a veces pueden verse unas pequeñas líneas de color violáceo, sobre todo en los dedos, particularmente en las proximidades de las uñas. También pueden desarrollarse erosiones o úlceras, en especial en las piernas. Asimismo, se considera que la vasculitis es la responsable, hasta cierto punto, de la formación de los nódulos reumatoides.

En algunos casos, la vasculitis afecta de forma manifiesta a los órganos internos, en especial el corazón y las vísceras digestivas. También pueden resultar afectados los nervios periféricos, en los que una brusca interrupción del aporte de oxígeno a pequeñas áreas microscópicas puede generar síntomas muy diversos, como pérdida de la sensibilidad en una parte del cuerpo, que por lo general son transitorios.

2.3.2 Nódulos reumatoides

Los nódulos reumatoides son unos bultos de consistencia más o menos firme y habitualmente indoloros que se forman debajo de la piel. Se desarrollan en el 10-25% de las personas con AR, pero son especialmente frecuentes en los portadores del factor reumatoide.

Al parecer, se forman a consecuencia de la vasculitis o inflamación de la pared de los vasos sanguíneos, una de las manifestaciones extraarticulares características de la AR. Están constituidos por tejido inflamatorio y cicatricial y por lo general miden entre 0,5 y 3 cm de diámetro.

Por lo común, los nódulos reumatoides se desarrollan en las zonas de mayor roce o fricción, como la parte posterior de los codos, la superficie dorsal de los dedos de las manos, la rodilla, la cara anterior de las piernas, la parte superior del pie y el tendón de Aquiles (parte posterior del tobillo). No obstante, en las personas que guardan cama durante mucho tiempo también pueden aparecer en la nuca, la espalda y las nalgas.

A veces, los nódulos están firmemente adheridos a los tejidos en los que asientan, pero en muchos casos se los puede desplazar ligeramente. Por lo general son indoloros, aunque pueden dar lugar a molestias al flexionar las articulaciones próximas. Su evolución es muy variable e impredecible: pueden crecer progresivamente, desaparecer, reaparecer o persistir de manera indefinida.

Los nódulos reumatoides también pueden desarrollarse en los órganos internos, como los pulmones o el corazón, sin que por ello generen repercusiones notables en la salud del afectado. No obstante, de manera excepcional pueden formarse en estructuras especialmente sensibles, como las válvulas cardíacas o las cuerdas vocales, lo que puede originar, respectivamente, alteraciones en el funcionamiento del corazón y en la voz.

2.3.3 Corazón

El corazón puede sufrir diversos tipos de lesiones características en la AR, en particular la vasculitis o inflamación de la pared de los vasos sanguíneos y el desarrollo de nódulos reumatoides. Sin embargo, es raro que estas lesiones adquieran la suficiente gravedad como para generar síntomas específicos e identificables, excepto en las fases avanzadas de los casos más graves.

La única manifestación cardíaca realmente frecuente en la AR es la pericarditis o inflamación del pericardio, el manto que recubre por fuera el corazón. Esta cubierta está compuesta básicamente por tejido conectivo, y por ello constituye una diana preferente de los autoanticuerpos fabricados el sistema inmunitario de las personas con AR.

La pericarditis se presenta en alrededor de la mitad de las personas con AR, pero es particularmente habitual en las fases avanzadas, en los portadores de factor reumatoide u otros autoanticuerpos y en quienes presentan nódulos reumatoides. No obstante, en algunas ocasiones constituye la primera manifestación de la AR.

En la población general, el síntoma más destacable de la pericarditis es un dolor que se localiza en la parte izquierda del tórax y que puede ser lo bastante intenso como para dificultar la realización de los movimientos respiratorios. Sin embargo, en las personas con AR, la pericarditis suele evolucionar de forma asintomática, probablemente debido a que la medicación analgésica que reciben para aliviar el dolor articular también alivia e incluso oculta el dolor torácico. Los médicos tienen presente esta circunstancia, y por ello, si lo estiman necesario, durante las visitas de control solicitarán las pruebas pertinentes para diagnosticar la eventual presencia de una pericarditis y, llegado el caso, indicarán las medidas oportunas para tratarla.

2.3.4 Pulmones

La afectación de los pulmones es muy común entre las personas con AR, aunque en la mayoría de los casos no provoca síntomas lo suficientemente específicos ni graves, y su presencia sólo se advierte en las radiografías u otras exploraciones complementarias que se solicitan en las revisiones médicas periódicas.

La afectación pulmonar suele revestir una mayor gravedad en las fases avanzadas de la AR, en las personas portadoras de factor reumatoide, en aquellas que presentan nódulos reumatoides, en los fumadores y, en general, en los varones.

Las manifestaciones pulmonares más relevantes que se presentan con mayor frecuencia en algún momento de la enfermedad son los propios nódulos reumatoides (22%) y el derrame pleural (40-70%).

La pleura y el derrame pleural
La pleura es el manto que reviste los pulmones y está formada por dos membranas que delimitan un especio virtual, apenas ocupado por un líquido lubricante que facilita sus desplazamiento durante la respiración. Estas membranas contienen abundante tejido conectivo, por lo que constituyen una diana de los autoanticuerpos presentes en la AR. Cuando estas membranas se inflaman, se produce un trasvase de líquido desde los vasos sanguíneos hacia el interior del espacio comprendido entre ellas, lo cual se conoce como derrame pleural, un trastorno que se manifiesta básicamente por dolor torácico, dificultad para respirar y tos.

El derrame pleural se presenta en el 40-70% de las personas con AR. Sin embargo, suele ser poco voluminoso, no generar síntomas y no requerir un tratamiento específico. No obstante, la aparición de tos seca y de un dolor en el tórax que se acentúa con los movimientos respiratorios puede indicar que el derrame ha adquirido un mayor volumen y que, por lo tanto, debe ser tratado.

2.3.5 Ojos

Las personas que padecen AR durante varios años suelen presentar cierto grado de sequedad e irritación ocular, que a menudo se percibe como la sensación de tener arenilla en los ojos. Estos síntomas, que según las estadísticas se presentan en alrededor del 25% de los casos, se producen por la inflamación persistente y el consecuente endurecimiento y atrofia de las glándulas lagrimales.

Si las molestias son muy acusadas, se suele recomendar el uso de lágrimas artificiales y pomadas lubricantes, aunque en los casos más graves puede requerirse una pequeña intervención quirúrgica que consiste en bloquear los orificios por los que drenan las lágrimas, con lo que el líquido lagrimal permanece más tiempo sobre la superficie ocular.

Algunas personas con AR padecen un trastorno asociado, denominado síndrome de Sjögren, en el que la atrofia afecta a diversas glándulas del cuerpo y se presenta sequedad no sólo en los ojos, sino también en la boca, la piel y la vagina, e incluso una disminución de la producción de los jugos digestivos.

Con mucho menos frecuencia, en los casos graves y en fases avanzadas puede desarrollarse una escleritis, un trastorno más grave que provoca dolor en el ojo afectado, enrojecimiento y, a veces, disminución de la agudeza visual.

2.3.6 Sangre

Las personas con AR pueden padecer una gran diversidad de alteraciones en la sangre, las cuales no sólo son propias de la enfermedad, sino que también pueden ser provocadas por la medicación.

Anemia
La alteración sanguínea más frecuente es la anemia, que corresponde a una disminución de la concentración de hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. La anemia se detecta en alrededor de la mitad de las personas con AR. Es posible que se produzca por la propia enfermedad, ya que suele presentarse o agravarse durante los períodos de exacerbación sintomática, pero también puede aparecer a consecuencia de las úlceras y las pequeñas pero persistentes hemorragias digestivas que originan algunos medicamentos.

Algunos síntomas característicos de la anemia, como cansancio y debilidad muscular, se superponen a los que puede provocar la propia AR. Sin embargo, a veces la anemia también se puede advertir por la tonalidad pálida que adquiere la piel.

Trombocitosis
Con cierta frecuencia se detecta una trombocitosis, es decir, aumento de la concentración de las plaquetas, elementos de la sangre que participan en el fenómeno de la coagulación. Los médicos ponen un celo especial en controlar esta alteración, puesto que puede favorecer la formación de coágulos en el interior de los vasos sanguíneos.

Síndrome de Felty
El síndrome de Felty, de causa desconocida y antaño más frecuente, afecta en la actualidad a menos del 1% de las personas con AR. Consiste en la asociación de neutropenia o disminución de la concentración de cierto tipo de glóbulos blancos (los neutrófilos) con esplenomegalia o aumento del tamaño del bazo, órgano abdominal que se encarga de destruir los glóbulos rojos envejecidos y que, además, forma parte del sistema inmunitario.

Además de la neutropenia y la esplenomegalia, el síndrome de Felty se manifiesta por infecciones repetidas, úlceras y pigmentación oscura en la piel de las extremidades inferiores, aumento del tamaño del los ganglios linfáticos, hepatomegalia o aumento del tamaño del hígado y formación de nódulos reumatoides.

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