6.1 Generalidades

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica provocada por causas y mecanismos complejos y no suficientemente conocidos, por lo cual no es de extrañar que su tratamiento sea igualmente complejo y prolongado.

Lamentablemente, el tratamiento disponible en la actualidad no permite curar la enfermedad, aunque sí aliviar de manera notable la intensidad de las manifestaciones, reducir o incluso frenar la actividad inflamatoria y prevenir las secuelas, antaño características, de las fases avanzadas.

El tratamiento consiste básicamente en la combinación de una terapia no farmacológica y una terapia farmacológica. De forma complementaria, a veces se recurre a la cirugía, por ejemplo para reconstruir un tejido afectado o para reemplazar una articulación muy dañada por una prótesis.

La terapia no farmacológica conlleva la observación de una serie de recomendaciones relacionadas con el reposo y la realización de ciertos ejercicios destinados a mejorar la flexibilidad de las articulaciones afectadas. Asimismo, a menudo se indica el seguimiento de técnicas de fisioterapia o la inmovilización temporal de un segmento corporal, por ejemplo mediante el uso de férulas de reposo.

La terapia farmacológica consiste en la administración de una amplia gama de medicamentos, por lo general de forma combinada y durante prolongados períodos de tiempo. Los analgésicos y antiinflamatorios, que actúan disminuyendo el dolor y la inflamación, se encuentran entre los más utilizados, en particular los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides. Los medicamentos más importantes en el tratamiento de la AR, sin embargo, son los llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), que reciben esta denominación porque su acción tiende a detener la actividad inflamatoria, por lo que pueden mejorar el curso de la enfermedad.

Los FAME se suelen indicar durante períodos prolongados de tiempo, o incluso de por vida, ya que con ello se busca conseguir la «remisión clínica» del trastorno, es decir, interrumpir la actividad inflamatoria causante de las lesiones. Algunos de estos medicamentos, como el metotrexato, la leflunomida, la sulfasalacina y los conocidos como antipalúdicos, se utilizan hace muchos años, y por ello se conocen como FAME «tradicionales». 

Por su parte, los denominados FAME «biológicos», de reciente aparición, representan una nueva generación de este tipo de medicamentos y han supuesto un avance determinante en el tratamiento de la AR. Los principales fármacos de este grupo actúan bloqueando sustancias que intervienen en los procesos inflamatorios, como el TNF o la IL-1, o bien inactivando moléculas relacionadas con la activación de los linfocitos. En los últimos tiempos, la introducción de estas terapias ha modificado en gran medida la historia natural de la enfermedad y frenado el daño estructural que ésta desencadena. 

Gracias a la combinación de los FAME tradicionales y los biológicos, hoy en día se está consiguiendo una importante mejora en el pronóstico de la AR. Aunque, eso sí, para obtener estos resultados es esencial comenzar el tratamiento recomendado en cada caso individual de forma precoz, en lo posible antes de que hayan transcurrido tres meses desde el inicio de los síntomas.

Los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la AR pueden ser más o menos eficaces, dependiendo de muchas circunstancias; pero también pueden generar una gran variedad de efectos adversos, más o menos acentuados. Por ello, es muy habitual que a lo largo del tratamiento se ajusten las dosis y se introduzcan modificaciones en el plan terapéutico cuantas veces resulte necesario, atendiendo a las características y necesidades de cada paciente.

Las visitas de control constituyen un pilar central del tratamiento, ya que permiten al reumatólogo evaluar la evolución de la enfermedad, valorar los resultados del tratamiento e indagar sobre la presencia de efectos adversos provocados por los medicamentos. Durante estas vistas, que se programan con una periodicidad ajustada a las circunstancias de cada caso en particular, el reumatólogo interrogará y examinará al paciente y, si lo juzga oportuno, solicitará análisis de sangre, radiografías u otras exploraciones complementarias.

La atención del paciente con AR está en manos de un equipo asistencial compuesto básicamente por el reumatólogo –que es el médico de referencia–, el médico general, el médico rehabilitador, el terapeuta ocupacional, el fisioterapeuta, el personal de enfermería y el asistente social. Sin embargo, el auténtico protagonista del equipo asistencial es el propio paciente, quien no sólo es el destinatario de todas las atenciones, sino también la primera persona que puede advertir la aparición de cualquier síntoma atribuible a la enfermedad o a los variados efectos adversos que puede generar la medicación administrada. Por ello, una vez más, es tan conveniente que los pacientes con AR tengan un suficiente grado de conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento.

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6.2 Terapia no farmacológica

La terapia no farmacológica cumple un papel muy importante en el tratamiento de la AR, porque puede ayudar a que la persona afectada se sienta mejor y disfrute de una mejor calidad de vida. 

Debe quedar claro que en ningún caso la terapia no farmacológica puede sustituir a la farmacológica, que es la que puede modificar el curso de la enfermedad y, por lo tanto, constituye el pilar fundamental del tratamiento de la AR. De hecho, gracias a la nueva medicación disponible para el tratamiento de la AR, se está consiguiendo mejorar de forma remarcable el pronóstico y la calidad de vida de las personas afectadas, con lo que el papel de la terapia no farmacológica empieza a ser menos importante de lo que era hace tan sólo unos años.

La terapia no farmacológica incluye un amplísimo abanico de recomendaciones generales y terapias complementarias con objetivos tan variados como adaptar los hábitos de vida a las capacidades del paciente, aliviar y/o saber convivir con el dolor, mejorar la flexibilidad de las articulaciones o sentirse con más energía y optimismo.

El equipo asistencial, con el reumatólogo a la cabeza, se encarga desde el principio de que el paciente con AR conozca estas recomendaciones generales e intente adoptarlas en su vida cotidiana. También evalúa la necesidad de que el paciente realice fisioterapia u otro tipo de terapia complementaria.

6.2.1 Educación del paciente y consejos sobre el estilo de vida

Es conveniente que todas las personas con AR conozcan, ya desde el momento del diagnóstico, cuáles son los aspectos más relevantes de su enfermedad y las repercusiones que ésta puede tener en sus vidas, pues ello les permitirá participar de forma activa y eficaz en la toma de decisiones. Así, la «educación» del paciente en relación con la AR es una de las tareas a la que se consagra el equipo asistencial desde las primeras fases de la enfermedad.

Una vez establecido el diagnóstico y perfilado el pronóstico, el equipo asistencial informará al paciente acerca de las características de la enfermedad y recabará información sobre las circunstancias particulares de éste, tales como su situación laboral, sus hábitos de vida y el apoyo familiar y social con el que cuenta.

De esta manera, con la participación activa por parte del paciente, se esboza un «plan de tratamiento» a medio y largo plazo. Un plan en el que, además de contemplarse la terapia farmacológica, se individualizan las recomendaciones generales y se sugieren las terapias complementarias potencialmente convenientes según la gravedad de las manifestaciones y las circunstancias personales.

Recomendaciones generales en los pacientes con AR leve o controlada 
En general, en los pacientes que se encuentran en las fases iniciales o que sólo tienen manifestaciones leves, así como en aquellos en quienes se ha conseguido una remisión (ausencia de dolor, rigidez e inflamación articular) y no presentan daño articular, las recomendaciones referentes a la salud son similares a las de la población general:

• Seguir una dieta sana.
• No fumar.
• Dormir un mínimo de ocho horas diarias.
• Realizar un ejercicio físico aeróbico moderado (30 minutos, tres veces por semana).
• Moderación en el consumo de bebidas alcohólicas.
• Evitar, en lo posible, las actividades laborales o de ocio que conlleven un esfuerzo físico demasiado intenso o sostenido.

Recomendaciones en los pacientes con síntomas y/o lesiones manifiestos 
En las personas con síntomas más manifiestos o que presentan limitaciones en la movilidad, las recomendaciones son más estrictas y específicas, estableciéndose un plan de reposo y ejercicio individualizado según la intensidad de los síntomas y las zonas esqueléticas afectadas.

En estos casos, también se recomienda evitar los trabajos u ocupaciones que requieren un esfuerzo físico intenso o continuo, mantenerse varias horas en una posición fija –ya sea de pie o sentado– o bien efectuar movimientos repetitivos con las articulaciones afectadas, sobre todo si tienen que realizarse de forma enérgica. Por la misma razón, se recomienda interrumpir más o menos cada media hora la actividad que se esté realizando, con el objeto de evitar sobreesfuerzos en las articulaciones comprometidas.

6.2.2 Importancia del reposo

Un reposo adecuado es parte esencial de la terapia no farmacológica, ya que permite que el organismo se recupere mejor y más rápido del desgaste que supone la actividad inflamatoria persistente, ayuda a combatir el cansancio y la debilidad muscular, tan comunes en las personas con AR, y contribuye a que las articulaciones trabajen menos.

La necesidad de reposo varía según las características y circunstancias individuales, pero también en función de las ocupaciones y el ejercicio físico que realice el paciente. Por ello, el equipo asistencial elabora un «plan de reposo y ejercicio físico» personalizado, en el que precisamente se contemplan todas estas variables.

En términos generales, durante las fases de mayor actividad inflamatoria se recomienda incrementar el reposo y suspender el ejercicio físico, o por lo menos reducir su intensidad, mientras que en las fases de menor actividad inflamatoria o de remisión sintomática se recomienda lo inverso, aunque con matices: reducir hasta cierto punto el tiempo dedicado al reposo y retomar o incrementar el ejercicio físico.

Es conveniente que las personas con AR procuren dormir unas 8-10 horas diarias durante la noche y que, en los períodos de mayor actividad inflamatoria, destinen 30-60 minutos suplementarios al descanso a media mañana y a primera hora de la tarde.

Se aconseja mantener una cierta regularidad en lo que se refiere al tiempo destinado al reposo y los horarios de sueño. También son aconsejables los baños con agua caliente y los ejercicios de relajación tanto antes del reposo nocturno, porque ayudan a conciliar el sueño, como al levantarse por las mañanas, puesto que reducen tanto la intensidad como la duración del dolor y la rigidez matutina. 

Asimismo, es conveniente utilizar un colchón firme, colocar la almohada de forma tal que sujete la cabeza sin flexionarla hacia arriba, disponer cojines bajo las rodillas para que no queden flexionadas y también, si se duerme de lado, bajo la cintura, en este caso para mantener el cuerpo bien alineado.

6.2.3 Ejercicio físico

La actividad y el ejercicio físico pueden contribuir a mejorar el estado general y articular de las personas con AR, siempre y cuando se practiquen de forma moderada, atendiendo a las circunstancias particulares que atraviesa cada paciente y, por supuesto, con el consentimiento del facultativo.

Las recomendaciones en cuanto al ejercicio físico forman parte de un «plan de reposo y ejercicio físico» personalizado que elabora el equipo asistencial teniendo en cuenta aspectos tan variados como la edad y el estado físico del paciente; la intensidad de la actividad inflamatoria, el dolor y la rigidez articular; la presencia de un mayor o menor grado de limitaciones al movimiento, y las preferencias individuales de cada persona.

Los beneficios que puede aportar el ejercicio físico en las personas con AR incluyen:

• Mejorar el estado físico general.
• Prevenir y disminuir la rigidez articular.
• Fortalecer la musculatura que moviliza las articulaciones afectadas.
• Incrementar la flexibilidad del cuerpo en general y de las articulaciones afectadas en particular.
• Aliviar el dolor.
• Preservar el hueso y el cartílago articular.
• Mejorar el estado de ánimo y la autoestima.

En general, se recomienda reducir la actividad y evitar el ejercicio físico durante los períodos de intensa actividad inflamatoria, mientras que, por el contrario, se indica reiniciarlo e incrementarlo cuando los síntomas son menos acusados y en los períodos de remisión.

Conviene evitar los ejercicios físicos y las actividades deportivas que conllevan la realización de esfuerzos intensos y mantenidos. En cambio, los ejercicios aeróbicos, como los que representan la marcha, andar en bicicleta y nadar, practicados con moderación, durante un mínimo de unos 30 minutos y tres veces a la semana, figuran entre los más recomendados.

También suele resultar conveniente realizar ciertos tipos de ejercicios específicos para las articulaciones afectadas. Así, los ejercicios isométricos, en los que se contrae un músculo sin que se mueva la articulación implicada (por ejemplo, mantener una pierna extendida sin moverla), sirven para fortalecer la musculatura sin sobrecargar la articulación. O así también, los ejercicios dinámicos, en los que se efectúa repetidamente todo el movimiento que consiente una articulación hacia una y otra dirección (por ejemplo, flexionar y estirar el brazo alternativamente), pueden ser de utilidad para prevenir la limitación de movimiento (en este caso, la del codo).

6.2.4 Fisioterapia

La fisioterapia corresponde a la utilización de un conjunto de medios físicos para el tratamiento de enfermedades, entre ellos el frío, el calor o corrientes eléctricas, así como ciertos tipos de ejercicios físicos y masajes. También incluye pruebas para diagnosticar y controlar la evolución y los resultados de los tratamientos.

Las personas con AR pueden requerir la ayuda de la fisioterapia en diversas fases y circunstancias de la enfermedad, en particular para aliviar el dolor, reducir la rigidez y aumentar la flexibilidad articular. En general, se considera que estas terapias constituyen un complemento del tratamiento farmacológico y del ejercicio físico, ya que sólo tienen un efecto puntual y pasajero.

El calor superficial se aplica mediante bolsas, almohadillas o mantas calientes, lámparas de rayos infrarrojos, baños de parafina o baños de agua caliente. Suele indicarse al levantarse por las mañanas y antes del ejercicio físico, y puede llevarse a cabo en el propio domicilio del paciente. Es importante que la aplicación de calor superficial no dure más de 20 minutos y que en ningún caso produzca dolor. Por la misma razón, se desaconseja dormir con una bolsa o manta caliente.

El calor profundo se aplica mediante aparatos especiales que convierten la electricidad o los ultrasonidos en calor. Se trata de un procedimiento que se ha de llevar a cabo en sitios especializados, ya que requiere la orientación y ayuda por parte del fisioterapeuta.

La estimulación eléctrica de un determinado nervio a través de la piel (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea o TENS), que también se lleva a cabo con un aparato especial y bajo el control de un fisioterapeuta, puede ser de utilidad para aliviar el dolor y la rigidez articular.

Por su parte, la aplicación de frío local, por ejemplo mediante bolsas de hielo, está indicada para casos de inflamación intensa y repentina o para evitar que una articulación se inflame y duela tras el ejercicio físico o la realización de movimientos repetidos con una articulación.

6.2.5 Dispositivos ortopédicos

A lo largo de la evolución de la enfermedad, las personas con AR pueden requerir la utilización de diversos tipos de dispositivos ortopédicos. Lo que se persigue mediante el uso de estos dispositivos es:

• Inmovilizar temporalmente un determinado segmento esquelético, por ejemplo un dedo, una mano, una pierna o el cuello.
• Evitar la sobrecarga de una determinada articulación, en particular los tobillos, rodillas y caderas.
• Acelerar la recuperación funcional de una articulación con limitaciones en la movilidad.
• Evitar la adopción de las denominadas «posiciones viciosas».
• Prevenir el desarrollo de deformidades esqueléticas.

Algunos dispositivos ortopédicos se indican temporalmente, hasta que la articulación afectada se desinflame y deje de resultar dolorosa y, por tanto, pueda ser movilizada nuevamente. Éste es el caso de las férulas de reposo que se colocan en las extremidades (por ejemplo, en los dedos) o el de los collarines que se utilizan para proteger el cuello. En cambio, los dispositivos ortopédicos que se utilizan para prevenir deformaciones, como por ejemplo plantillas para los pies, suelen ser necesarios durante períodos de tiempo muy prolongados.

Algunos de estos dispositivos sólo se utilizan para realizar ciertas actividades. Así, a veces se recomienda el uso de un bastón para evitar la sobrecarga de las rodillas y las caderas al caminar, o el de una rodillera para subir y bajar escaleras o realizar alguna actividad deportiva.

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6.3 Terapia farmacológica

La terapia farmacológica constituye la base del tratamiento de la AR. Sus objetivos son aliviar los síntomas, conseguir la interrupción de la actividad inflamatoria, prevenir las lesiones articulares y evitar la pérdida de función articular.

Los principales fármacos que se utilizan en el tratamiento de la AR son los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los corticoides, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales y los FAME biológicos.

Las lesiones articulares propias de la AR comienzan a desarrollarse ya durante los primeros dos años de la enfermedad. Por ello, es aconsejable iniciar la terapia farmacológica de forma precoz, idealmente en los primeros meses tras el diagnóstico de la dolencia, sobre todo con los FAME, ya que con ello se puede mejorar de forma muy notable el pronóstico y la calidad de vida del paciente.

La terapia farmacológica de la AR puede llegar a ser muy compleja, pues tiene que ajustarse a la evolución de la enfermedad, a las circunstancias en las que se encuentre el paciente, a los resultados alcanzados con los tratamientos previos y a la eventual aparición de efectos adversos o existencia de contraindicaciones.

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la AR pueden originar diversos efectos adversos, algunos lo suficientemente relevantes como para interrumpir la administración de un medicamento y sustituirlo por otro. Sin embargo, más allá de los temores que puedan suscitar tales efectos adversos, conviene tener siempre presente que los medicamentos, cuando son utilizados de forma adecuada, siempre son «aliados» y nunca pueden considerarse como «enemigos».

Utilizar de forma adecuada la medicación implica, sobre todo, no automedicarse, es decir, no tomar nunca los medicamentos sin tener en cuenta las prescripciones e indicaciones del facultativo.

Es especialmente importante que el paciente nunca modifique o suspenda por su cuenta el tratamiento con corticoides o con FAME (como sucedería, por ejemplo, si tomase una cantidad distinta a la prescrita o si no respetase la duración del tratamiento indicada por el especialista), puesto que ello podría reducir notablemente la eficacia del tratamiento e incluso dar lugar a la presentación de efectos adversos.

No automedicarse significa no tomar decisiones sobre la medicación al margen del facultativo, pero ello no implica desconocer la medicación que se toma. Muy al contrario, es conveniente que las personas con AR se familiaricen con los medicamentos que probablemente tendrán que utilizar durante prolongados períodos de tiempo: que sepan qué se espera de ellos, cómo y en qué momentos del día deben tomarlos, cuáles fármacos no se pueden combinar entre sí o cuáles son sus principales efectos adversos.

En las visitas de control, el reumatólogo recabará información sobre todas las variables relacionadas con el tratamiento, haciendo especial hincapié en la terapia farmacológica. Así pues, estas visitas brindan el marco idóneo para que el paciente plantee todas las dudas e inquietudes que pueda tener en relación con la medicación que está tomando.

6.3.1 Analgésicos

Los denominados analgésicos simples, como el paracetamol, actúan disminuyendo el dolor y la fiebre. En la AR a veces se indican puntualmente para reducir estos síntomas, pero no suelen integrar los planes de tratamiento básicos porque no actúan sobre la inflamación y porque pueden alterar la actividad de otros fármacos. Por todo ello, aunque estos fármacos se pueden adquirir sin receta, las personas con AR no deben tomarlos sin el previo consentimiento del facultativo.

Los analgésicos más potentes, como la morfina y derivados, son muy efectivos para mitigar el dolor, pero tienen el inconveniente de inducir adicción, por lo que se reservan para situaciones extremas en las que las molestias son realmente intolerables.

6.3.2 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) incluyen un nutrido grupo de medicamentos que actúan por diversos mecanismos aliviando el dolor y reduciendo la inflamación.

Los AINE no interrumpen la actividad inflamatoria de fondo que existe en la AR, y por lo tanto no previenen el desarrollo de las lesiones articulares ni tampoco mejoran el pronóstico de la enfermedad. Además, pueden dar lugar a diversos tipos de efectos adversos de importancia y sólo alivian eficazmente la inflamación cuando se indican en dosis elevadas y durante al menos un período de 2-4 semanas de tratamiento. Por todo ello, el facultativo toma en consideración todos los posibles beneficios y riesgos potenciales antes de indicar un tratamiento con un AINE, así como a la hora de ajustar las dosis o de sustituir un AINE por otro.

Los AINE no selectivos y los AINE selectivos
Los «AINE no selectivos» se vienen utilizando desde hace décadas, y entre ellos se encuentran el ácido acetilsalicílico (aspirina), el ibuprofeno, el diclofenaco, el naproxeno y la indometacina.

Los «AINE selectivos» se denominan así porque actúan de forma específica sobre una enzima que participa en el proceso inflamatorio conocida como ciclooxigenasa-2 (COX-2). Entre estos fármacos se encuentran el colecoxib, el rofecoxib, el valdecoxib y el etoricoxib.

Ambos tipos de AINE son igualmente eficaces en el alivio del dolor y en la reducción de la inflamación, aunque los AINE selectivos generan menos efectos adversos gastrointestinales que los AINE no selectivos, por lo que se indican en las personas con AR que ya presentan este tipo de problemas.

Efectos adversos 
Los AINE pueden dar lugar a una amplia gama de efectos adversos. Algunos de ellos son irrelevantes o extremadamente infrecuentes, mientras que otros aparecen con más frecuencia o pueden ser más graves, sobre todo en determinados tipos de pacientes, en quienes por ello no están recomendados.

Entre los principales efectos adversos de los AINE destacan las molestias digestivas, la úlcera gastrointestinal, las hemorragias digestivas, la retención de líquidos, la hipertensión arterial, algunos trastornos hepáticos y las reacciones alérgicas.

Los AINE se utilizan con especial precaución en pacientes:

• Con más de 65 años de edad.
• Con insuficiencia cardíaca congestiva.
• Con cirrosis hepática.
• Con alteraciones en la función renal.
• Que toman diuréticos.
• Que siguen un tratamiento anticoagulante.
• Con alergia al ácido acetilsalicílico.

6.3.3 Corticoides

Los corticoides son medicamentos con un efecto antiinflamatorio potente y muy eficaces a la hora de aliviar el dolor, la rigidez y la inflamación articular.

Entre los corticoides más empleados en la AR destacan la prednisona, la metilprednisona y el deflacort. En general, se administran por vía oral, aunque también pueden administrarse mediante inyecciones intramusculares o intravenosas, e incluso se pueden inyectar directamente en la articulación, mediante un procedimiento conocido como infiltración.

Los corticoides pueden originar efectos adversos relevantes, sobre todo cuando se administran en dosis elevadas y durante períodos prolongados de tiempo. Entre tales efectos destacan la retención de líquidos, el aumento de peso corporal, la aparición o empeoramiento de la diabetes, la formación de cataratas en los ojos, las infecciones y la osteoporosis o pérdida de densidad de los huesos.

En las personas con AR, los corticoides suelen administrarse en dosis bajas y en los períodos de mayor intensidad de los síntomas, mientras se espera que la acción antiinflamatoria de otros fármacos, en particular los FAME, dé sus frutos. Así pues, en general se indican en las fases iniciales del trastorno y en los períodos de exacerbación sintomática.

Pese a ello, a veces es necesario administrarlos en dosis elevadas, sobre todo cuando se presenta alguna complicación extraarticular potencialmente grave, como por ejemplo una pericarditis.

Infiltraciones articulares con corticoides 
La inyección de corticoides directamente en el interior de una articulación y los tejidos que la rodean es un procedimiento que se utiliza con bastante frecuencia en el tratamiento de la AR. Se indica para disminuir la inflamación, el dolor articular y la rigidez en alguna articulación que se encuentra notablemente afectada y no responde bien a la terapia farmacológica por vía oral.

Se trata de un procedimiento sencillo que se lleva a cabo de forma ambulatoria, no requiere una preparación especial, no entraña riesgos mayores y suele resultar muy eficaz, aunque sus efectos son temporales.

Se considera que una misma articulación no debería infiltrarse más de una vez cada tres meses y que las inyecciones repetidas en una misma articulación o la necesidad de infiltrar varias articulaciones son indicativas de que la terapia farmacológica no está resultando eficaz, por lo que habría que modificarla.

6.3.4 Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales se vienen utilizando desde hace tiempo en el tratamiento de la AR y se ha constatado que no sólo son eficaces para reducir los síntomas, sino que también pueden retrasar la evolución de la enfermedad.

Otro aspecto positivo de los FAME tradicionales es que existe bastante experiencia en su uso, por lo que se conocen bien sus posibles efectos adversos y sus interacciones, es decir, los efectos que tienen sobre otros tipos de medicamentos y viceversa. No obstante, entre sus desventajas hay que mencionar que actúan lentamente (tardan entre uno y seis meses en comenzar a actuar), que su repercusión sobre la calidad de vida es, a veces, limitada, y que el ajuste de dosis requiere evaluaciones que sólo se pueden llevar a cabo mediante análisis de sangre y orina.

El principal objetivo de la indicación de los FAME es mejorar el curso de la enfermedad, y si es posible, conseguir su remisión, es decir, interrumpir la actividad inflamatoria de fondo. Este objetivo sólo se puede alcanzar si el tratamiento con FAME se inicia en las primeras fases de la enfermedad y se mantiene durante largos períodos de tiempo. Hasta tal punto es así que en muchos casos se mantiene el tratamiento con FAME aunque se haya conseguido la remisión de la enfermedad.

Los FAME actúan lentamente y no se utilizan para aliviar los síntomas. Por ello, siempre que sea necesario se administran de forma combinada con los AINE o los corticoides, que actúan rápidamente para disminuir el dolor, la rigidez y la inflamación articular.

Entre los FAME tradicionales, el más utilizado es el metotrexato, pues es el que ha demostrado poseer un mejor perfil en lo que se refiere a eficacia y efectos adversos, así como una mayor comodidad de administración (se administra una sola dosis semanal, ya sea por vía oral o mediante inyección subcutánea o intramuscular).

Otros FAME tradicionales que se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la AR son la leflunomida, la sulfasalacina y los denominados antipalúdicos (la cloroquina y la hidroxicloroquina).

En ocasiones, para optimizar los efectos de la terapia farmacológica con FAME se administran conjuntamente metotrexato y otro FAME tradicional, metotrexato con un FAME biológico o bien otras combinaciones de FAME.

Tabla 3. Características de los principales FAME tradicionales

6.3.5 Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) biológicos

Los FAME biológicos integran un grupo de medicamentos muy novedosos que se elaboran mediante procedimientos de ingeniería genética y que resultan muy eficaces tanto para frenar el proceso inflamatorio de la membrana sinovial como para prevenir el daño articular en la AR, sobre todo cuando se administran combinados con metotrexato u otro FAME.

Los FAME biológicos más utilizados son los que actúan contrarrestando o bloqueando el TNF-α, una proteína que participa de forma muy activa en los procesos inflamatorios, como es el caso de la inflamación de la membrana sinovial. Actualmente se dispone de tres FAME biológicos anti-TNF-α: el adalimubab, el etanercept y el infliximab.

La aparición de estos nuevos medicamentos ha representado un cambio determinante en el tratamiento y el pronóstico de la AR. Así, se ha demostrado que alrededor de un tercio de los pacientes tratados con ellos entran en remisión, otro tercio sigue un curso razonablemente benigno y sólo el tercio restante no responde a esta medicación.

Los FAME biológicos no se administran por vía oral, sino mediante inyecciones subcutáneas o endovenosas con una frecuencia de una o dos veces por semana en el caso del etanercept, de una cada dos semanas en el caso del adalimubab y de una cada ocho semanas en el caso del infliximab.

Los FAME biológicos no suelen generar efectos adversos graves, aunque a menudo producen picor o reacciones alérgicas leves en las zonas de la piel en donde se aplica la inyección; por otra parte, pueden favorecer el desarrollo de infecciones, sobre todo en los pulmones. Cabe destacar que estos fármacos pueden no estar recomendados en algunos pacientes con AR, por ejemplo en aquellos que tienen una insuficiencia cardíaca avanzada.

Actualmente hay otros FAME biológicos, con diversos mecanismos de acción, que se utilizan a veces en el tratamiento de la AR, como el rituximab, el abatacept y el tocilizumab. Asimismo, se están desarrollando nuevos fármacos de este tipo, y se espera que algunos de ellos, en concreto el golimumab y el certolizumab pegol, comiencen a comercializarse en España de forma inminente.

Naturalmente, es el reumatólogo quien se encargará de indicarlos y combinarlos con otros fármacos cuando lo estime oportuno, aunque siempre es conveniente que el paciente conozca los medicamentos que puede utilizar y participe en la toma de decisiones relativas al tratamiento de su enfermedad.

Tabla 4. Características de los principales FAME biológicos anti-TNF-α utilizados en la AR.

6.3.6 Protectores gástricos

Muchos de los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la AR pueden generar efectos adversos en el tubo digestivo, en particular pesadez estomacal, náuseas, vómitos, irritación e inflamación de la mucosa gástrica (gastritis) y desarrollo de erosiones o úlceras (úlcera gastroduodenal).

Para prevenir o disminuir la intensidad de estos efectos adversos es conveniente seguir meticulosamente las instrucciones relacionadas con la administración del medicamento. Así, en el caso de muchos de los medicamentos que se administran por vía oral, como por ejemplo los AINE, conviene evitar tomarlos con el estómago vacío, sino hacerlo después del desayuno o de las comidas, para facilitar que se disuelvan antes de contactar con la pared gástrica. Por su parte, los corticoides también pueden generar efectos adversos gastrointestinales, concretamente porque aumentan la secreción ácida del estómago, algo que no sólo ocurre cuando se ingieren por vía oral, sino también cuando se administran mediante inyecciones.

En cualquier caso, cuando una persona tiene que seguir tratamientos intensos o prolongados con medicamentos que pueden generar efectos adversos de los ya señalados, es habitual que se prescriba algún fármaco «protector gástrico» para prevenir esta eventualidad, especialmente si existen antecedentes de gastritis o úlcera gastroduodenal.

Los protectores gástricos más utilizados en la actualidad son el omeprazol y derivados. Estos fármacos disminuyen la secreción de ácido por parte de la propia pared del estómago, alivian la sensación de pesadez estomacal después de las comidas, evitan en muchos casos las náuseas y los vómitos, y previenen el desarrollo de erosiones o úlceras.

Otro protector gastrointestinal bastante utilizado es el misoprostol, que es especialmente efectivo en la prevención de las hemorragias gastrointestinales en las personas que siguen un tratamiento prolongado con AINE.

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6.4 Papel de la cirugía

Cuando la AR no se puede controlar adecuadamente mediante el tratamiento, la inflamación puede acabar originando lesiones graves e irreversibles en la membrana sinovial, el cartílago articular y el hueso. Tales lesiones, a su vez, pueden causar dolor, importantes limitaciones en la movilidad articular, desviaciones esqueléticas y una marcada dificultad para llevar a cabo las actividades laborales, de ocio o incluso elementales, como vestirse, lavarse, peinarse, comer o desplazarse con autonomía.

Es en estos casos cuando se suele recurrir a la cirugía ortopédica o reparadora, cuya finalidad es, precisamente, reducir el dolor, mejorar la movilidad de las articulaciones afectadas y dotar de una mayor autonomía al paciente con AR. Ocasionalmente, también se recurre a la cirugía para prevenir alguna complicación importante, por ejemplo para mejorar la estabilidad de la columna vertebral.

Hace algunos años se consideraba que más de un tercio de las personas con AR necesitarían someterse a uno u otro tipo de intervención quirúrgica a lo largo de la vida. Sin embargo, hoy en día, gracias a que cada vez más pacientes con AR se benefician de un diagnóstico precoz e inician un tratamiento con medicamentos muy eficaces en las fases tempranas de la enfermedad, es muy probable que las indicaciones quirúrgicas se reduzcan notablemente.

Lógicamente, la cirugía no está indicada en todos los pacientes con AR, sino sólo en aquellos que reúnen unas ciertas características relacionadas con la edad, el estado físico, la ocupación o el estilo de vida, en quienes una determinada técnica quirúrgica puede ofrecer una mejoría clara y previsible. Así, antes de indicar una intervención quirúrgica, el reumatólogo explicará al paciente los beneficios y riesgos que conlleva el tipo de intervención sugerida y solicitará interconsultas con el cirujano ortopédico y el médico rehabilitador.

Existe una gran diversidad de técnicas quirúrgicas utilizadas en pacientes con AR. Las más sencillas pueden llevarse a cabo mediante un procedimiento denominado artroscopia, pero muchas otras, como ocurre en el reemplazo de una articulación por una prótesis, es necesario proceder a una intervención quirúrgica convencional, en la que es preciso realizar una incisión amplia para poder actuar sobre los tejidos afectados. 

En general, una vez superado el período posquirúrgico inmediato, el paciente regresa a casa y comienza la recuperación. En esta etapa, bajo la indicación del médico rehabilitador, el paciente deberá seguir un plan de ejercicios y reposo que ayudará a normalizar la función articular.

Como ocurre en otras vertientes del tratamiento de la AR, es muy aconsejable que el paciente se interese y conozca las opciones quirúrgicas que tiene a su disposición, puesto que es él quien realmente conoce cuál es el impacto que está teniendo la enfermedad en su vida cotidiana y quien, a fin de cuentas, deberá evaluar los riesgos y beneficios particulares que conlleva toda operación.

6.4.1 Artroscopia

La artroscopia es una técnica consistente en la introducción de un tubo en el interior de la articulación a través de un pequeño orificio en la piel. El instrumento, denominado artroscopio, es un tubo delgado y flexible provisto de un sistema de iluminación y lentes que permite visualizar con claridad las estructuras articulares y a través del cual se pueden introducir diversos utensilios que, manipulados desde el exterior, sirven para realizar procedimientos quirúrgicos en el interior de la cavidad articular.

En el tratamiento de las lesiones de la AR, la artroscopia suele realizarse bajo anestesia general, aunque entraña mucho menos riesgos que la cirugía convencional y permite una recuperación más rápida. Está indicada para el diagnóstico y el tratamiento de numerosos tipos de lesiones que afectan a los tejidos intraarticulares, en particular de las grandes articulaciones, como las rodillas y las caderas.

Las principales indicaciones terapéuticas de la artroscopia en personas con AR incluyen la reparación o extirpación de tejido articular lesionado, la reparación de ligamentos y la sinovectomía o extracción de la membrana sinovial.

6.4.2 Sinovectomía

La sinovectomía consiste en la extirpación de una parte o la totalidad de la membrana sinovial, el tejido en que se inicia el proceso inflamatorio de la AR. Este procedimiento quirúrgico se puede realizar mediante artroscopia o mediante una intervención quirúrgica convencional y está indicado para eliminar el dolor y mejorar la movilidad de una articulación afectada.

En la actualidad no se realiza con tanta frecuencia como en décadas pasadas, porque se ha visto que en muchos casos la membrana sinovial vuelve a crecer al cabo de unos años, aunque sigue siendo común efectuarla de forma complementaria cuando se lleva a cabo una cirugía convencional para reparar los tendones u otras estructuras vecinas.

Por el contrario, últimamente se está difundiendo un procedimiento equivalente, conocido como «sinovectomía isotópica o radiactiva», que consiste literalmente en la destrucción de la membrana sinovial inflamada mediante la introducción de sustancias radiactivas en el interior de la articulación.

6.4.3 Artroplastia

La artroplastia consiste en el reemplazo de una articulación por una prótesis y es una de las opciones quirúrgicas más utilizadas en pacientes con AR. La artroplastia puede ser parcial o total, según se reemplacen sólo algunos o bien todos los componentes óseos de una articulación. Lógicamente, la artroplastia conlleva la reparación o extracción de otros tejidos articulares, como la membrana sinovial, el cartílago articular y los ligamentos.

En general, este procedimiento se indica cuando una articulación está gravemente comprometida, en particular porque el dolor, la limitación de los movimientos o las deformidades esqueléticas son de tal magnitud que impiden al paciente llevar a cabo actividades tan simples y necesarias como caminar.

Actualmente, la artroplastia se indica sobre todo en caso de afectación de las rodillas y caderas, pues son éstas las prótesis con las que se tiene más experiencia. No obstante, en los últimos años se están produciendo notables avances en el reemplazo total de otras articulaciones, en particular hombros y codos.

Las prótesis articulares se adaptan con enorme precisión a las partes y formas de los huesos que reemplazan. En la mayoría de los casos están compuestas por una combinación de metal y plástico, si bien algunas se recubren con una capa de hidroxiapatita, mineral que forma parte del tejido óseo y que permite que el hueso sano adyacente crezca por debajo y fije mejor la prótesis.

Durante la artroplastia y en el postoperatorio pueden presentarse algunas complicaciones que se pueden prevenir seleccionando muy bien a los pacientes que se someten a este tipo de intervención y mediante un riguroso control durante todo el tiempo que el paciente permanece hospitalizado.

Aunque las prótesis pueden no adaptarse bien o no mantenerse en buen estado al cabo de cierto tiempo, últimamente se están consiguiendo unos resultados muy satisfactorios con la artroplastia de rodilla y cadera, en particular en pacientes con AR. Según datos estadísticos, estas prótesis se mantienen funcionales hasta en el 95% de los pacientes al cabo de 10 años y hasta en el 75% al cabo de 20 años.

Cuando una prótesis está desgastada o por alguna otra razón ya no es funcional, puede plantearse la conveniencia de realizar un recambio de prótesis, procedimiento que requiere una evaluación aun más meticulosa que la colocación de la primera prótesis, aunque está indicado en muchos casos.

6.4.4 Otros tipos de intervenciones quirúrgicas

Reconstrucción tendinosa 
En algunos casos, las lesiones articulares características de la AR acaban por lesionar algún tendón o incluso propician su rotura. En estos casos, siempre tras una evaluación individualizada, puede recomendarse la reconstrucción tendinosa, procedimiento que consiste en suturar los cabos del tendón roto y, si es necesario, reacondicionar los tejidos vecinos. La reconstrucción tendinosa es una práctica bastante corriente, sobre todo en relación con los tendones de las manos, las muñecas y los hombros.

Resección ósea 
La resección ósea, consistente en la extirpación quirúrgica de un segmento de hueso, también es una técnica quirúrgica bastante habitual en la AR. Así, a veces se recomienda la extirpación de un hueso del pie con el objeto de facilitar la marcha o bien la de un segmento de hueso del codo, de la muñeca o de un dedo para mejorar la función del segmento esquelético comprometido y aliviar el dolor.

Artrodesis 
La atrodesis es una técnica quirúrgica que consiste en fusionar dos huesos que en condiciones normales están separados, básicamente con el objeto de aliviar el dolor. Aunque actualmente se utiliza menos que antaño, a veces se sigue recomendando, sobre todo en relación con los huesos pequeños de las manos, las muñecas y los tobillos. Al quedar los huesos fusionados, la articulación pierde movilidad, pero gana en estabilidad, soporta mejor el peso y la presión, y resulta menos dolorosa.

Osteotomía 
La osteotomía es una técnica quirúrgica que implica el corte y remodelación de uno o más huesos. En los pacientes con AR, sólo suele ser necesario recurrir a este tipo de procedimiento en las fases avanzadas de la enfermedad, con el objeto de corregir una desviación esquelética que supone un problema serio desde el punto de vista estético y/o funcional.

6.4.5 Principales indicaciones quirúrgicas según localizaciones

Manos 

• Reconstrucción de tendones.
• Artroplastia o colocación de prótesis que sustituyen a las articulaciones de la base de los dedos.
• Osteotomía o corrección de las desviaciones de los dedos.

Muñecas 

• Reconstrucción de tendones extensores de los dedos de la mano.
• Reparación de tejidos en caso de síndrome del túnel carpiano.
• Sinovectomía o extirpación de la membrana sinovial, acompañada de resección del extremo del hueso cúbito.
• Artrodesis o fusión de los huesos de la muñeca.

Codos 

• Sinovectomía o extirpación de la membrana sinovial, acompañada de resección de la cabeza del hueso radio.
• Artroplastia o colocación de una prótesis en sustitución del codo.

Hombros 

• Sinovectomía o extirpación de la membrana sinovial.
• Artroplastia o colocación de una prótesis en sustitución del hombro.

Columna vertebral cervical 

• Artrodesis o fusión de las vértebras para prevenir o tratar la compresión de nervios.

Caderas 

• Artroplastia o colocación de una prótesis en sustitución de la cadera.

Rodillas 

• Sinovectomía o extirpación de la membrana sinovial.
• Artroplastia o colocación de una prótesis en sustitución de la rodilla.

Tobillos 

• Artrodesis o fusión de los huesos de las articulaciones del tobillo.
• Reparación del tendón de Aquiles.

Pies 

• Extirpación de las cabezas de los huesos de las bases de los dedos.
• Extirpación de hallux valgus (juanetes).

6.4.6 Preparación para la cirugía

Antes de indicar una intervención, los integrantes del equipo asistencial –reumatólogo, cirujano ortopédico y médico rehabilitador– procederán a la revisión del paciente y solicitarán y evaluarán una serie de pruebas complementarias, como análisis de sangre y orina, radiografías simples, resonancia magnética y tomografía computarizada.

A continuación, expondrán al paciente todos los pros y contras de la intervención quirúrgica de la que se trate, la idoneidad de realizarla o retrasarla, los riesgos que entraña, los problemas que pueden surgir en el postoperatorio, el tipo de rehabilitación que tendrá que seguir el paciente y qué impacto tendrá la intervención en su vida cotidiana.

Éste es el momento óptimo para que el paciente comunique a los facultativos si tiene algún problema de alergia, si padece alguna infección o si está tomando alguna otra medicación, pues en estos casos podría ser necesario aplazar temporalmente la intervención o bien suspender la administración o modificar la dosis de alguna medicación.

También es el momento oportuno para que el paciente se informe sobre el tipo de asistencia, ya sea personal o de aparatos (muletas, agarraderas especiales) que necesitará durante la recuperación.

En los días previos a la intervención se solicitará una radiografía de tórax, un electrocardiograma, pruebas de la coagulación sanguínea y, si es necesario, pruebas de alergia.

Poco antes de la operación, el anestesista mantendrá una charla con el paciente para explicarle con mayor detalle el procedimiento en cuestión y para solicitarle que lea, y si está de acuerdo firme, el «consentimiento informado», un formulario que informa al paciente sobre los riesgos que asume al someterse a la intervención.

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